運輸安全改善建議
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0318臺鐵第7101與第2633次車通霄站重大鐵道事故
| 0318臺鐵第7101與第2633次車通霄站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-06-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立綜合調度所分層管理機制，明訂主任調度員對行車調度員運轉決策有督導之權責。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0318臺鐵第7101與第2633次車通霄站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-06-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新考量ATP系統關閉後列車運轉機制，明訂ATP系統關閉後列車不得恢復正常運轉速度並修訂相關規章。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0318臺鐵第7101與第2633次車通霄站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-06-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修改行車調度無線電使用規定，明文限制外包廠商人員使用行車調度無線電。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0318臺鐵第7101與第2633次車通霄站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-06-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立綜調所行車命令書發布標準作業程序，明訂發布、審核及雙重確認機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0318臺鐵第7101與第2633次車通霄站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-06-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強教育訓練及考核，強化司機員對於道旁號誌機顯示之認知。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 增加各平交道監視器影像與綜合調度所之即時連線措施及告警功能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 增訂道碴在與 AC（瀝青混凝土）路面交界處的鋪設、維護及定期檢查規範。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與交通部檢視平交道之分類及各種平交道告警裝置設置標準，並落實設置。如決議保留半封閉式平交道，應將該種平交道納入法規，如「鐵路立體交叉及平交道防護設施設置標準與費用分擔規則」，並明定其防護設施設置標準；如決議廢除半封閉式平交道，應和地方政府協調並訂定廢除時程。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂平交道版邊緣至鐵路路權間道路之權責單位及鋪設與養護標準，特別是 AC（瀝青混凝土）路面邊緣至平交道路邊緣之寬度，及 AC 路面邊緣與道碴交界處之斜率及高低落差等之鋪設規範。 |
| 受建議單位 |
| 交通部 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與鐵道營運機關（構）共同檢視平交道之分類及各種平交道告警裝置設置標準，並落實設置。如決議保留半封閉式平交道，應將該種平交道納入法規，如「鐵路立體交叉及平交道防護設施設置標準與費用分擔規則」，並明定其防護設施設置標準；如決議廢除半封閉式平交道，應和地方政府協調並訂定廢除時程。 |
| 受建議單位 |
| 交通部 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依平交道設置標準、新興巷平交道交通量及相鄰平交道設置位置，重新考量該平交道之存廢。 |
| 受建議單位 |
| 彰化縣政府 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 1231臺鐵第118次車新興巷平交道重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-03-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強境內堆高機的安全宣導與執法。 |
| 受建議單位 |
| 彰化縣政府 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂值班站長須掌握施工現場人數及行蹤之規定，確保人員與機具於工程完畢後皆撤出再執行路線封鎖之解除，以確保列車運轉安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化綜合調度所調度台電腦系統即時監控功能，如計軸器或列車佔據訊號消失告警，以提供調度員必要之處理資訊。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化並落實綜合調度所調度員需確認列車位置，再進行閉塞區間進路之規定，避免兩車進入同一閉塞區間。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂綜合調度所與車站運務人員應配合施工人員執行號誌復舊作業確認程序，以確保施工完成後轉交營運單位之運轉安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實及強化綜合調度所與車站運務人員遭遇號誌故障之即時通報及處置規定，避免列車衝撞之風險。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實綜合調度所與車站運務人員訓練，特別強化彩色螢幕工作站（CVDU）計軸器操作、監控及故障重置程序處置，確保人員有足夠知識技能操作及處理新系統。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定，確保號誌系統運轉符合失效自趨安全機制，避免造成同一區間違反閉塞情形再次發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視組織功能，研擬工程興建與工程督導管理作業分工之可行性，確保工程督導管理功能得以落實。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化獨立驗證及監造廠商提出建議之回應機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂承包商須執行復舊作業檢查並納入監造商查驗項目之規定，以確保復舊作業後的系統可以回復至正常狀態。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實要求承包商及監造商之施工管理，特別注意合約要求廠商辦理安裝檢查及單機測試、監造查驗、臺鐵聯合檢查、鐵道局會同臺鐵局測試（號誌系統整合測試）、切換啟用測試所需之必要文件如測試程序書及自主檢查表，避免合併執行、順序倒置或簡化測試項目，以確保施工品質。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化提前完工之評估機制，確保承包商能在合理工期內，依序完整執行施工作業，避免趕工影響安全品質。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定，確保號誌系統運轉符合失效自趨安全機制，避免造成同一區間違反閉塞情形再次發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依職務特性建立作業手冊，規範作業準則以為作業依循標準，配發給司機員、車長及調度員等第一線工作人員，並適當將手冊內容電子化以利及時查閱。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視列車自動防護系統（ATP）進站減速曲線設定，提供強制停站功能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據行車管轄範圍及勤務繁重比例，重新檢視高雄站人力配置適當性，避免關鍵行車人力兼辦代理之情形。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化或增設綜合調度所列車狀態即時監控設備，如行調註冊碼關閉告警、列車運行進路不一致告警、領班臺備援監視、可同時顯示兩列車車次以上之顯示盤等設施，以即時掌控列車位置及運行方向。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂或強化安全管理相關規定，如動力車駕駛室搭乘管理要點、限制退行、限制關閉行調識別碼、限制隔離ATP、列車過站不停處置、行車命令發布、審查及查核程序、主任調度員督導及調度員回報機制、乘務員通報異常事故職責、車長通報司機員違規之法定職權等，納入相關訓練教材及提供獎懲措施，落實賞罰分明及標準一致之公正文化精神。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 結案 |
