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發布復興航空公司GE 235飛航事故調查報告


資料發布日期 105-06-30
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GE235_摘要報告 發布復興航空公司GE 235飛航事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:復興航空公司GE 235班機於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河飛航事故調查報告。

民國104年2月4日,復興航空公司一架ATR72-212A(ATR72-600)型機,國籍標誌及登記號碼B-22816,由松山機場起飛執行GE 235定期班機載客任務,目的地為金門機場。機上載有飛航組員3人、客艙組員2人與乘客53人,共計58人。該機於初始爬升階段墜毀於距臺北松山機場10號跑道約3浬處之臺北市南港區基隆河段。機上43名乘員罹難,15名乘員輕重傷。該機墜毀前,左翼尖擦撞一輛行駛於環東大道的計程車,造成車內駕駛重傷及乘客輕傷。

依據中華民國飛航事故調查法第6條及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:法國航空器失事調查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公司、美國聯合科技集團所屬航太系統公司、交通部民用航空局及復興航空股份有限公司。

本事故「調查報告草案」於105年1月完成,依程序於105年1月26日經飛安會第41次委員會議初審修正後函送相關機關(構)提供意見;經彙整相關意見後,英文版調查報告於105年4月26日經飛安會第44次委員會議審議通過。中文版調查報告於105年5月31日經飛安會第45次委員會議審議通過後,於105年6月30日發布中、英文版調查報告。

本案調查結果顯示,本次事故係航機起飛後於初始爬升階段,二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器間出現扭力訊號不連續的狀況,因而啟動自動起飛動力控制系統(ATPCS)程序,致使二號發動機螺旋槳自動順槳。飛航組員並未確實執行手冊內規範之不正常與緊急程序以辨識該故障,亦未依程序執行改正措施,以致操控駕駛員誤收回並誤關仍正常運作中的一號發動機油門。最終因航機的高度不足,無法及時成功啟動發動機而肇致事故。

本案調查報告指出與此事故的可能肇因有關之因素,以及其他安全因素,包括事故飛航組員、復興航務作業與安全管理,以及交通部民用航空局監理業務等相關因素。此外,調查報告中亦對相關機關(構)提出諸多飛安改善建議,這些改善建議依飛航事故調查法之規定,受建議機關必須在期限內詳提具體的改善措施執行計畫,並由行政院列管,務求避免類似悲劇再次發生。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現包括發動機、飛航操作、航空公司安全管理及民航局監理作業等共計25項,改善建議包括致復興航空公司規範相關指令、程序、飛航組員訓練計畫、公司品保監督及稽核流程及評估公司安全文化等5項,致民用航空局檢討對航空公司監理措施與程序及提供檢查員詳盡之指引等4項,致聯合科技集團航太系統公司、加拿大普惠公司與ATR飛機製造公司降低PW127系列發動機非指令性自動順槳之情形等4項,及致歐洲航空安全署要求檢視航廠飛航導引(FD)功能或顯示之邏輯及研究機種轉換差異訓練內容等共計16項。詳細資訊請參閱復興GE 235飛航事故調查摘要報告(如附件)

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

本次記者會所有發布的資料亦可由以下網路硬碟下載。
Google Drive:https://goo.gl/EuAONL
OneDrive:https://goo.gl/ev5zuZ
Dropbox:https://goo.gl/w0uEul
Mega:https://goo.gl/4pF7g1

 

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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