經過摘要：

『民國91年7月8日，台北時間1710時，遠東航空公司EF184班機，國籍標誌及登記號碼B28023，機型MD-83， 由二位駕駛員、三位客艙組員載運一百五十二位乘客，自澎湖馬公機場起飛前往台北松山機場。該機自機坪滑出，採用減推力起飛實施交叉口離場時，於起飛滾行最 後階段，左起落架擋泥板撞擊跑道端燈，於1728時接近松山機場一號發動機空中關車，於 1746時以單發動機降落松山機場，無人員傷亡。

本會依據【民用航空法】第八十四條及【航空器失事及重大意外事件調查處理規則】第三條與第四條，認定其屬重大意外事件而展開調查。於民國92年8月26日舉行之第五十九次委員會議審議完竣。

本 會專案調查小組經事實蒐証、分析後之結論：飛航組員於離場前，未遵照標準作業程序研讀簽派資料及掌握場面情況，未查閱跑道分析表，疏忽起飛前有關程序與限 制；班機誤點造成儘速離場之心理壓力下，未充分運用組員資源管理，依慣例於第二連絡道交叉口起飛而造成重大意外事件。調查報告中另包括與風險有關之調查結 果6項及其他調查結果14項。

調查小組共計發出有關飛安改善建議計十五項，包括：致遠東航空公司請其確遵標準作業程序 執行飛航及簽派任務、加強組員資源管理訓練、落實人員執行CVR斷電程序及重行檢視FDR系統維護計劃等五項，另致交通部民航局請其要求遠東航空公司確遵 標準作業程序作業、落實組員資源管理訓練及航空站人員確認航空器使用人已執行斷電措施、「航空情報作業管理規範」應符合現行國際規範並要求相關人員遵守、 各機場內目視助航設施應符合國際標準並於施工期間使用通過認証之燈光設備、修訂飛航記錄器系統維護計劃規範、檢討航空器使用交叉口起飛作業程序及機場終端 機自動廣播服務錄音能量等十項飛安改善建議。

本調查報告可自本會網站下載http://www.asc.gov.tw


聯絡人:飛安官任靜怡

電話:25475200-167