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復興航空GE791 貨機飛航事故調查事實資料報告公布


資料發布日期 92-10-28
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 民國九十一年十二月廿一日凌晨01:52時,復興GE791貨機,機型ATR 72-200,國籍標誌及登記號碼B22708,於飛航中遭遇嚴重結冰(severe icing)後,在馬公西南方約17公里處墜海失事,飛航組員二人失蹤。

行政院飛航安全委員會(以下簡稱飛安會)GE791專案調查小組在歷經近十個月之蒐證作業,於民國九十二年十月二十日至二十四日舉行技術審查會議,經過五天之討論後,完成事實資料報告確認,經第六十及六十一次委員會議審議通過後定稿。事實資料報告已於本會網站公布。

本次事件調查概要如後:

¨ 專案調查小組包括航空器系統、飛航操作、航空器結構、飛航記錄器、維修記錄、飛航服務等專業分組,參與調查者除本會外尚有法國失事調查局、(包括ATR公司)、我國民航局及復興代表共計47人。

¨ 事實資料報告共342頁, 相關資料文件共計130件,摘要如後:

¨ 暫時排除飛航服務中之飛航管制、助航設施及通信因素,未發現任何火燒、煙薰及保安有關之證據。

¨ 共計撈獲殘骸199件,飛航資料記錄器及座艙語音通話器。

¨ GE791離場時中正機場地面溫度為攝氏20度,事故區域高度 18,000呎之溫度預報為攝氏零下9度。

¨ 台北航空氣象中心發布12/20 0600UTC 至 1000UTC 及2030UTC 至 0030UTC有效之顯著危害天氣報告(SIGMET)未提及台北至澎湖地區有嚴重積冰現象。

註:台北當地時間為UTC+8小時

¨ 台北航空氣象中心發布於GE791飛航期間之FL100-FL250顯著天氣預測圖(SIGWX Chart),顯示台北至澎湖地區無積冰或亂流圖示。香港天文台同時段有效之顯著天氣預測圖,顯示台北至澎湖地區之中度積冰位於FL120以上,中度亂流 位於FL220以下。那霸飛航情報區同時段有效之顯著天氣預測圖,顯示台灣中部以北及台灣東北海域上空有中度積冰位於FL120-FL240及中度亂流位 於FL20-FL380。

¨ 台北時間12/21 0134~0137及0141~0152時 (FDR記錄停止)等兩時段,機身除冰系統 (airframe de-icing)在啟動位置。

¨ 0152:11 至 0152:51 (CVR記錄停止) 之40秒間,CVR記錄駕駛艙中響起不同警告聲響。

¨ 0152:12.時,為平飛後之最低指示空速157浬/時;0152:23.時至FDR記錄停止,俯角皆在50度以上;0152:45.時之垂直加速度為+4.02G;0152:50時之指示空速436浬/時。

¨ 1994年至2002年12月,ATR 42/72型機發生8件與航機結冰有關之飛航事故,包括2件失事(美鷹4184, 復興791)與6件意外事故。

已於民國九十二年元月二十四日發布期中飛安通告(ASC-1-FSB-03-01-001)建議所有渦輪螺旋槳航空器使用人檢視訓練課程,確保其涵蓋駕駛員能辨識各種「結冰」情況及有效處置之訓練。並建議加強駕駛員對結冰狀況警覺之訓練。

後續作業包括:飛航操作、天氣、航空器系統、航空器性能及維護紀錄等。

本會將依據本事實資料報告開始分析作業,其他單位人員不得參與。

預計於民國九十三年九月完成調查報告草案,九十三年底公布調查報告。


聯絡人:飛安官任靜怡

電話:25475200-167

最後異動時間 108-07-30
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