回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

公布復興航空GE543飛航事故調查事實資料


資料發布日期 92-10-31
  • facebook
  • twitter
  • line

 一、事故說明:

民國九十二年三月二十一日2235時(本地時 間),復興航空GE543班機,機型A321-131,於台南機場落地滾行中撞及跑道上的工程車。該機載有飛航組員2人,客艙組員4人,乘客169人,合 計175人。組員與乘客均未受傷。工程車駕駛骨折住院,隨車人員二人受輕傷,航空器嚴重受損,工程車及車上裝備全毀。

本會專案調查小組歷經七月餘之事實蒐證作業後,於十月二十七日邀集空軍、民航局、復興航空等相關人員舉行事實資料確認會議,完成事實確認作業,並經本會委員會議審議通過。報告全文已於本(三十一)日上午十時公布於本會網站。

本會網址:WWW.ASC.GOV.TW

二、調查經過概述:

事故地點「台南航空站」係軍民合用機場。事故發生後,本會即依據「航空器失事及重大意外事件調查處理規則」第五條之規定,組成專案調查小組進行調 查。專案 調查小組含飛航管制、飛航操作、場站及記錄器等四個分組。各分組成員均包括空軍、民航局、復興航空及本會人員。各分組調查作業均按預劃時程順利進行。

調查過程中,各分組共蒐集七十八種文件,訪談相關人員四十五人次,進行兩項測試,經參與成員確認後,完成一百零一頁之事實資料報告。

三、事實資料摘要:

天氣資料顯示當時為目視天氣,能見度大於10公里。

正副駕駛員於事故前未服用葯物或酒精。

因航空器未起火,正駕駛決定不需緊急撤離乘客。

該機場及塔台由空軍管理,航空站由民航局管理。民用航空器每日飛航時段為07:00至22:00,如因特殊情況延後,需經航站航務組協調聯隊作戰組同意後,通知塔台實施,但不得超過22:30。若需於規定時間外作業應事先申請獲准。

依空軍基勤大隊作業流程塔台應將所有航空器起降時間告知飛管室登記,管室應將到場飛報適時告知塔台作指中心予以管制。

民國九十二年二月二十日發布之台北飛航情報區飛航指南補充通知書C003/03「台南機場36R跑道部分道面關閉」說明:

「台南機場『36 R跑道暨六號滑行道中段等整建工程』第一階段自92年3月20日1430世界標準時間起,至92年7 月4日2200世界標準時間止。施工時間內, 36R跑道前810公尺部分道面及1號、 2 號停機坪關閉。」

民航局負擔工程費用,為整建工程業主,委由工程顧問公司提供設計及監造及委託營造公司承作。

施工期間,聯隊與民航局共召開七次協調會,五次工程進度檢討會。歷次協調會議之重點如下:

  • 聯隊作戰組負責人員、車輛通行證核發及管制、航機滑行動線規劃、警衛安全及門禁管制。通航中隊掌控航機動態,維護飛機滑行安全。警衛營負責各崗哨放行管制及人員車輛檢查事宜。
  • 監造單位應於18:00前通報航務組,決定當夜是否施工。航務組轉報作戰組,空軍監工人員配合辦理換證及進場手續。
  • 工程之監工由聯隊基勤大隊訂定輪值表,輪值單位派一員至總值星官室辦理施工人員及機具之進離場手續。
  • 地面車輛行進動線及施工之協調、管制由聯隊後勤組負責規劃及管制。
  • 承包商應提供無線電對講機處理緊急狀況。

事故當日之飛航公告C1054將原C003/03飛航指南補充通知書之施工日期變更,提前一日於三月十九日14:30(UTC)起生效實施。

塔台管制員有收到C003/03飛航指南補充通知書,但內容未涵蓋有關道面清除胎屑及裂接縫處理之施工區域宣告。

空軍「飛行管理勤務手冊」記載對人車之管制,進入場域前應事先獲飛管室許可並向塔台報備。

根據協議,所有施工車輛均應先以無線電對講機與塔台聯絡,獲同意後方得通行。

根據工程契約特定條款內容,任何欲進入飛機運作區域內之車輛,必須獲得機場近場管制塔台之許可。若該車輛未配有無線電設備,應由配有無線電設備之主管機關車輛護送。工程車應配置閃光警示燈。

營造公司於內部施工安全講習時,提醒施工人員注意當跑道邊燈開啟時,係為有航機起降可能,未提及進跑道時應與塔台聯絡。

復興航空三月二十一日21:30通知台南航空站航務組GE543申請延誤至22:30落地。航務組值班航務員於21:35將延誤動態通知聯隊作戰組作指中心並獲許可。

事故當時跑道燈係按ATP規定設定亮度為第三段,三月十九及二十日機場跑道燈進行測試,該二日跑道邊燈一直在開啟狀態。

飛管室人員於2223發現塔台仍未傳真告知本場動態結束,遂電詢塔台並獲告知仍有動態,但未告知落地時間。

工程車駕駛及施工人員在大營門口換證後,至北側門接空軍監工人員至飛管室。該員進入飛管室內簽到時,飛管室僅一員在場,且因背向門口致未發現監工人員已進入簽到離去。

施工車輛於事故當日未按施工計畫書中規劃之動線行駛。

監造之工程顧問公司人員事先未獲承包商告知事故當夜是否進場施工。

遭撞擊之施工車輛未裝設車頂警示燈。

調查小組進行塔台目視場面燈光測試時,可目視跑道上車輛開啟之車頂警示燈及車頭燈。

駕駛艙視程模擬測試全程無法目視未開啟車頭燈及車頂警示燈之工程車。

本 會於四月十日發布事故調查期中飛安通告(ASC-1FSB-03-04-001),提醒航空器使用人、駕駛員、航站航務人員及航管人員,注意有關機場操作 區內之施工狀況。檢視機場場面施工之安全作業管理程序,確使航管人員皆能掌控施工人員、車輛及機具等,進出跑、滑道之動態。

本會將依據此事實資料開始進行分析、作成結論並提出飛安改善建議。預訂於明(九十三)年三月完成調查報告草案,六月公布調查報告。

聯絡人:飛安官任靜怡
電話:25475200-167 

最後異動時間 108-07-30
點閱次數 155次