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公布復興航空公司GE517班機於於松山機場起飛後客艙冒煙返航事故調查報告


資料發布日期 92-11-05
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 經過摘要:

民國91年9月5日,復興航空公司GE517班機,國籍標誌及登記號碼B22810,機型ATR72-212A,預計由台北松 山機場飛往澎湖馬公機場。台北時間1814時(世界標準時間1014時),該機於松山機場起飛後爬升至500呎,塔台告知該機之尾翼冒出火花及濃煙,二號 發動機火警警告亦同時產生;1814:50時,該機繼續爬升至800呎左右,此時非操控駕駛員發現駕駛艙冒出白煙,立即執行空中關車及滅火程序並決定返 航。約於1839時降落松山機場。機上駕駛員2人、客艙組員2人及乘客43人皆平安,航空器除二號(右側)發動機損壞外,其餘正常。

依據民用航空法第八十四條,行政院飛航安全委員會(以下簡稱飛安會)負責調查本案。受邀參與本案專案調查小組者包括:交通部民用航空局、復興航空公司、法國民航事故調查局BEA及發動機製造廠普惠加拿大。

飛安會專案調查小組對本次事故調查結果為:

¨ 維修人員對油嘴安裝步驟之警語未持續保持警覺;機務員未遵照RII(Required Inspection Items,必須檢驗項目)之標準作業程序通知檢驗員到場執行檢驗作業;檢驗員未遵照RII之標準作業程序執行該項檢驗作業,以致二號發動機第11號燃油 噴嘴於維修作業時裝反。



¨ 復興對「新型燃油噴嘴更換作業應行注意」通告宣導及人員訓練之執行不夠落實,使部份維修人員未能即時閱讀通告並接受完整訓練,失去通告效果及避免造成反裝之機會。

¨ 維修人員已對RII標準程序充分瞭解,雖再次宣導但短期內RII缺點仍重複發生,顯示問題之關鍵並非RII標準程序之宣導,而在於RII標準程序之落實。

¨ 適航檢查員瞭解RII為影響飛安之重要項目,同時亦認為當時執行該項RII檢驗時,機械員及檢驗員皆有執行之困難,以致影響RII檢查成效。

¨ 飛航組員執行發動機火警程序時,未確實遵照標準作業程序,使用標準呼叫欲關車之發動機為火警發動機後再執行關車行動。

¨ 該安裝之噴嘴未刻有「FWD」字樣。



專案調查小組共發出飛安改善建議四項,包括:

致復興航空公司

1. 落實人員訓練及通告宣導等機制之執行。

2. 落實RII標準作業程序之遵行。

3. 落實飛航組員發動機火警緊急程序。

致交通部民用航空局

1. 調整民航局適航檢查員手冊有關RII作業檢查頻率,落實注意RII維修業務皆確實執行。

本調查報告可自本會網站下載http://www.asc.gov.tw/

聯絡人:飛安官任靜怡

電話: 2547-5200分機167

最後異動時間 108-07-30
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