經過摘要：

民國91年9月5日，復興航空公司GE517班機，國籍標誌及登記號碼B22810，機型ATR72-212A，預計由台北松 山機場飛往澎湖馬公機場。台北時間1814時（世界標準時間1014時），該機於松山機場起飛後爬升至500呎，塔台告知該機之尾翼冒出火花及濃煙，二號 發動機火警警告亦同時產生；1814：50時，該機繼續爬升至800呎左右，此時非操控駕駛員發現駕駛艙冒出白煙，立即執行空中關車及滅火程序並決定返 航。約於1839時降落松山機場。機上駕駛員2人、客艙組員2人及乘客43人皆平安，航空器除二號（右側）發動機損壞外，其餘正常。

依據民用航空法第八十四條，行政院飛航安全委員會（以下簡稱飛安會）負責調查本案。受邀參與本案專案調查小組者包括：交通部民用航空局、復興航空公司、法國民航事故調查局BEA及發動機製造廠普惠加拿大。

飛安會專案調查小組對本次事故調查結果為：

¨ 維修人員對油嘴安裝步驟之警語未持續保持警覺；機務員未遵照RII（Required Inspection Items，必須檢驗項目）之標準作業程序通知檢驗員到場執行檢驗作業；檢驗員未遵照RII之標準作業程序執行該項檢驗作業，以致二號發動機第11號燃油 噴嘴於維修作業時裝反。



¨ 復興對「新型燃油噴嘴更換作業應行注意」通告宣導及人員訓練之執行不夠落實，使部份維修人員未能即時閱讀通告並接受完整訓練，失去通告效果及避免造成反裝之機會。

¨ 維修人員已對RII標準程序充分瞭解，雖再次宣導但短期內RII缺點仍重複發生，顯示問題之關鍵並非RII標準程序之宣導，而在於RII標準程序之落實。

¨ 適航檢查員瞭解RII為影響飛安之重要項目，同時亦認為當時執行該項RII檢驗時，機械員及檢驗員皆有執行之困難，以致影響RII檢查成效。

¨ 飛航組員執行發動機火警程序時，未確實遵照標準作業程序，使用標準呼叫欲關車之發動機為火警發動機後再執行關車行動。

¨ 該安裝之噴嘴未刻有「FWD」字樣。



專案調查小組共發出飛安改善建議四項，包括：

致復興航空公司

1. 落實人員訓練及通告宣導等機制之執行。

2. 落實RII標準作業程序之遵行。

3. 落實飛航組員發動機火警緊急程序。

致交通部民用航空局

1. 調整民航局適航檢查員手冊有關RII作業檢查頻率，落實注意RII維修業務皆確實執行。

本調查報告可自本會網站下載http://www.asc.gov.tw/

聯絡人:飛安官任靜怡

電話: 2547-5200分機167