經過摘要：

民國九十一年十月七日，中興航空公司（以下簡稱中興航空）直昇機，機型為BK-117，國籍標誌及登記號碼為B-77088， 機組員含正駕駛員、副駕駛員、機械員各一員、乘員六員，共計九員，於武陵農場聖祾線山區及新達與桃山營地等區，實施空勘作業任務。該機約於0947時目視 武陵農場，高度約為10,000呎，隨後於武陵之桃山及品田山間之空域進行空勘任務。約於1000時失控墜落於新達池附近。

本會依據【民用航空法】第八十四條及【航空器失事及重大意外事件調查處理規則】第三條與第四條，認定其屬失事事件而展開調查。於民國92年11月25日舉行之第六十二次委員會議審議完竣。

本會專案調查小組經事實蒐証、分析後之結論：B-77088機飛航組員未依該型機之性能限制操作，於馬力不足情況下未保持警覺，仍下降高度並減速，致該機在 高高度因馬力不足而失控著陸。調查報告中與風險有關調查結果包括飛航組員及簽派員對相關飛行計劃及計算飛機載重與馬力掌握不足、飛航組員在組員資源管理、 飛機性能了解不足，在壓力下改變既定之飛航計劃，航務手冊之內容未包含高高度飛行之相關限制及規定、任務提示中未包含有關飛機性能計算相關規定、民航局 1~9月對該公司之年度查核項目中未包含高高度飛行之相關項目等。

飛安會共計發出有關飛安改善建議十一項，包括：致中 與航空公司請其加強飛航組員對直昇機高山飛行性能之認識及對飛航安全之狀況警覺與緊急處置，遵守飛航手冊內操作限制及飛航安全規定、加強業務人員與飛航組 員間之溝通及資訊交換、加強飛航任務重量計算資料之精確性、修訂航務手冊相關之內容、依航務手冊及人員訓練之規定實施人員年度各項訓練及複訓工作、加強飛 航組員座艙資源管理之訓練及複訓工作，檢討特種作業訓練（如吊掛操作及高山起降訓練等）及複訓規定，遵守民航局核定之飛航計畫執行飛航任務等九項，另致交 通部民航局請其加強對普通航空業飛航作業、飛航規定、航空器性能及其操作限制、飛航組員訓練等節之查核、並重新檢視直昇機航空業者執行高高度飛航作業之訓 練、考驗及相關安全規定計二項飛安改善建議。

本調查報告可自本會網站下載http://www.asc.gov.tw