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發布復興航空公司GE543班機飛航事故調查報告


資料發布日期 93-10-08
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 行政院飛航安全委員會今(8/10)日上午10:00舉行說明會,發布復興航空公司GE543班機飛航事故調查報告。說明會由主任委員戎凱博士與主任調查官戴慶吉組長共同主持。
復 興GE543班機,機型A321-131,機上有飛航組員2人,客艙組員4人,乘客169人,於民國九十二年三月二十一日,自松山機場飛往台南機場。該機 於2234:59在臺南機場36右跑道落地,滾行中撞及停在跑道上的工程車造成嚴重損壞,工程車及車上裝備全毀,工程車駕駛骨折,另有隨車人員二人輕傷。 本會經過一年半之調查,完成該飛航事故調查報告。

調查結果如下:
與可能肇因有關之調查結果:
施工前由空軍 台南基地及民航局召集多次協調會,惟對部分安全管制事項未妥適規劃,且多項會議決議未落實執行。事故當日預計落地時間超過協議書規定之允許民用航空器飛航 時段2230時,仍申請並獲得許可該機落地。空軍監工未向飛管室值班人員確認航空器動態即與施工人員進入操作區,飛管室管制程序未落實執行,無人向塔台申 請許可,是時跑道邊燈係在開啟狀態,空軍監工及施工人員因認為係如前兩日進行燈光測試,未向塔台確認是否有航空器起降而進入運作中跑道,飛管室管制程序及 進入操作區前向塔台申請許可未落實執行,塔台人員因未獲知且未發現施工車輛進入操作區,允許GE543班機落地以致航空器於跑道上撞擊施工車輛。

與風險有關之調查結果:
本事故中與風險有關之調查結果共計二十九項 (詳調查報告),重點如下:

民 航局與空軍台南基地在歷次施工前協調會中,雙方對業管、職責、人員職掌之認知上有差異,包括雙方(民航局與空軍台南基地)均未釐清對「機場管理單位」 之歸屬及職責。雙方對其職掌及進入場面前由誰向塔台申請許可之認知均有差異;協調會擬定之施工人員可進場時間未能避開民用航空器飛航時段或確認最後航班巳 完成進離場程序。

協調會多項決議事項未落實執行及宣導,包括施工作業時間及範圍之飛航情報發布、夜間施工訊息通報要求未及時宣達及執行以致通報機制失效、未帶領施工人員換證作業及建立相關人員之勤前教育等。

民 航局、承包商及監造商均未依「機場施工安全規定」及安全相關事項建立教育訓練(如至飛管室報到程序、施工前教育訓練之規劃及執行、車輛作業管制、無線電使 用及安全駕駛)、考核(包括自我督導)之機制。民航局對夜間施工現場以及空軍台南基地對所屬安全職責認知不足亦未予督導,致相關監督及自我督導成效不彰。
協調會中有關無線電提供之決議未予傳達,亦未給予人員相關訓練,致事故當日相關人員因未具有效用之無線電配備致無法及時通知跑道上施工人員。
飛安會在本調查報告中共提出14項飛安改善建議,包括對交通部民用航空局7項、空軍總司令部5項、交通部及國防部各1項:

建議交通部民用航空局:
因 應不同業管特性之軍民合用機場,強化機場施工安全規定,施工前確認「飛航情報作業」、「施工通報流程」、「每日勤前教育」、「安全裝備檢查」及「進入操作 區前之管制程序」之人員職掌、作業程序等,並建立督導機制並落實內部安全規定、機場施工安全規定及協調會決議等。另建議民航局釐清民航局、航空站及監造商 於機場施工時之督導事項,據以落實執行並強化施工及安全管制人員之安全訓練並落實督導機制。同時在召開施工協調會時須闡明適用規範、釐清職掌定義並明確化 任務指派及儘速制訂客艙組員執行緊急狀況評估之規定及相關訓練要求等建議事項。

建議空軍總司令部:
因應不同業管特性之軍民合用機 場,強化機場施工安全規定,施工前確認「飛航情報作業」、「施工通報流程」、「每日勤前教育」、「安全裝備檢查」及「進入操作區前之管制程序」之人員職 掌、作業程序,並建立督導機制、落實內部安全規定、機場施工安全規定及協調會決議。另強化安全管制人員應具備之安全知識、管制能力及相關督導機制並於召開 施工協調會時須闡明適用規範、釐清職掌定義並明確化任務指派等建議事項。

建議交通部:
針對全國各軍民合用機場,與國防部共同研議機場施工時之統一指揮單位及防範「跑道入侵」事故的策略。

建議國防部:
針對全國各軍民合用機場,與交通部共同研議機場施工時律定統一指揮單位及防範「跑道入侵」事故的策略。

飛安會一再強調:「跑道入侵」事件為飛航安全中全面性因素之串合,涉及整個制度面的檢討,期藉此次飛航事故調查報告,提醒相關機關對軍民合用機場跑道入侵事件之重視,並從飛航事故所獲之教訓確實落實改善,避免類似事件之再次發生。


聯絡人:飛安官任靜怡
電話:2547-5200分機167
※ 本調查報告可自飛安會網站下載:http://www.asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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