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發布華航CI611班機飛航事故調查報告


資料發布日期 94-02-25
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 經過2年9個月的調查作業,行政院飛航安全委員會今(2/25)日正式發布華航CI611班機飛航事故調查報告。

民國91年5月25日, 中華航空公司CI611定期班機,機型B747-200,國籍登記號碼B-18255,預定由桃園中正國際機場飛往香港赤鱲角國際機場,於台北當地時間 1529時墜毁於中華民國澎湖縣馬公市東北方約23浬處海面,機上206名乘客及19名機組員全數罹難。

行政院飛安委員會於事故發生後立即展開調查工作,美國國家運輸安全委員會為本案飛機設計、製造國之授權機關,其團隊包括美國聯邦航空總署、波音飛機公司以及普惠發動機製造公司,其他受邀參與本次調查之機關(構)包括中華民國交通部民用航空局及中華航空公司。

該案經過為期一年之事實資料蒐集工作,於民國92年6月3日公布事實資料報告,復經為期一年之分析作業及四次專案小組全員參與之「技術審查會議」後,於本會第75次委員會議審議通過。

本 調查報告之格式係參照國際民航公約第十三號附約之相關規定,同時為彰顯改善飛安之宗旨,不以處分或追究責任為目的,將「調查發現」分為與可能肇因有關之調 查發現、與風險有關之調查發現、及其他調查發現等三類。在「飛安改善建議」部分,除對有關機關提出之改善建議外,本會亦將各參與機關提出之已實施或實施中 之安全措施納入調查報告。

與可能肇因有關之調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。本調查報告中之與可能肇因有關之調查發現共計6項,摘述如下﹕

根據座艙語音紀錄器與飛航資料紀錄器記錄、雷達資料、客艙地板通氣閥開關位置、及殘骸分佈情形與檢視結果,CI611班機接近巡航高度時,很可能因機身後段底部之結構失效而發生空中解體。

本 會在殘骸檢視時,於機身殘骸後段底部第2100站中段附近及S-48L至S-49L縱桁間,發現被修理補片覆蓋之蒙皮上靠近補片邊緣處有疲勞損傷,其中包 含一長15.1吋之主要貫穿裂紋及與其相鄰之多處損傷裂紋。由殘餘強度分析結果發現,事故航機在正常操作負載情形下,當裂紋長度超過58吋時,裂紋附近結 構之殘餘強度已處於臨界極限。

雖然本會無法確認該機於事故航班起飛前機身上裂紋的長度,但由加強補片上所發現的環狀磨擦痕跡,及斷裂面上的規則亮紋及鍍鋁層擠壓變形現象,本會相信該機於解體前,機身上存在一至少71吋,其長度足以造成機身結構失效之連續裂紋。

本 會發現大部分的疲勞裂紋生長之起源點為民國69年2月7日事故航機在香港發生機尾觸地事件造成之刮痕處。該機於69年機尾觸地事件之永久性修理,未割除該 機46段受損處蒙皮,且修理補片覆蓋之區域不足以重建受損部位之強度,不符合波音飛機公司結構修理手冊之規範。事故前之維修檢查皆未察覺該機於民國69年 結構修理之缺失及補片覆蓋處之疲勞裂紋。

本會於民國92年3 月21日發布編號ASC-IFSB-03-002號期中安通告,建議民航局應確實督導航空器使用人依照原廠修理規範執行航空器壓力艙結構修理,並建議頒發 移除修理補片以檢視覆蓋蒙皮上是否有隱藏性結構損害之適航指令,並加強維護現場施工品質及品保程序之查核。

調查結論中除與事故可能肇因有關之調查發現外,本會亦陳述調查發現中涉及飛航安全風險有關之調查發現;本會認為該類調查發現,站在飛安改善之角度視之同樣重要。此7項調查發現摘述如下
‧ 華航之腐蝕預防及控制計劃因航空器之使用率較預期為低,導致檢查時間延遲而華航之自我督察系統未能發現此延遲檢查之現象。
‧ 自民國86年11 月起,因B-18255 機共有29項腐蝕預防及控制檢查項目未依華航維護計劃及波音高齡機航空器腐蝕預防及控制計劃實施檢查,該機在未解決安全缺失之情況下運作。
‧ 民航局之查核計劃未能發現此排程逾期及華航維護系統之缺失。
‧ 結構修理之執行門檻並未考量修理、維護、施工品質及航空器使用人後續檢驗標準不同等變數。
‧ 檢視華航於民國90年11月為執行B-18255結構修理評估計劃結構實施補片勘察,於2100站機身補片相片顯示污痕,該補片所覆蓋蒙皮可能有潛在之結構損傷
‧ 事故前華航未完整記錄部份早期維修工作致使該航機維修記錄不全。
‧ 民國87年B-18255於實施期中檢查時未在第一次結構檢查前清潔艙底區域之防蝕劑。

其他調查發現計16項,請參考調查報告

飛安會在本調查報告中共提出21項飛安改善建議,包括針對中華航空公司建議計6項包括:
1. 確實遵照結構修理手冊規範或監理機構核准之方法執行結構修理;
2. 確保所有維修作業皆妥善記錄保存;
3. 儘早評估並實施與安全相關之適航規定;
4. 檢視自我督察程序,確保持續適航之強制規定並按照核定之維護計畫完成;
5. 加強維修人員對於航空器外觀表面出現不規則現象時之警覺性;
6. 重新評估與製造商駐廠代表之合作關係等。

本會建議交通部民航局計8項,包括:
1. 確保航空器使用人取得所有與本國登記航空器有關之安全相關之文件,且有效地評估相關文件對飛航安全之影響;
2. 檢視維修紀錄檢查程序;
3. 確保強制性持續適航資訊有適當之程序以決定實施之門檻;
4. 鼓勵航空器使用人建立能更清晰地檢閱維修紀錄的檔案保存系統;
5. 鼓勵航空器使用人儘早評估並實施與安全相關之適航規定;
6. 評估採用飛航紀錄器獨立電源及兩套座艙語音及飛航資料紀錄器;
7. 評估將客艙壓力列入飛航資料紀錄器之強制記錄參數;
8. 密切注意國際上有關更有效率之非破壞檢測設備及程序之技術發展等。

本會對波音公司提出2項飛安改善建議:
1. 重新評估駐廠代表與航空器使用人之合作關係;
2. 發展或加強更有效率之非破壞檢測設備與程序之研究。

本會另建議美國聯邦航空總署3項飛安改善建議:
1. 評估採用飛航紀錄器獨立電源及兩套座艙語音及飛航資料紀錄器;
2. 將客艙壓力列入飛航資料紀錄器之強制記錄參數;
3. 確保強制性持續適航資訊有適當之程序以決定實施之門檻等。

最後,本會應分別與國防部及法務部協商有關提供防空追蹤雷達資訊及罹難者解剖原則與程序之協議以協助事故調查。

飛安會自事故發生迄今,一直秉承獨立、公正、公開及透明化之調查原則,所有調查作業係遵照中華民國飛航事故調查法,期藉此調查報告之公布,引起社會大眾對飛航安全之重視,並從事故調查所獲之教訓改進,避免類似事件之再次發生。

聯絡人:飛安官任靜怡
電話:2547-5200分機167

※ 本調查報告可自飛安會網站下載:http://www.asc.gov.tw

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最後異動時間 108-07-30
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