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發布復興GE 791貨機飛航事故調查報告


資料發布日期 94-04-22
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 民國91年12月21日,臺北時間01:52時,復興航空運輸股份有限公司(以下簡稱復興)GE 791貨機,機型ATR 72-200,國籍標誌及登記號碼B-22708,於飛航途中遭遇嚴重積冰(Severe Icing)後,在馬公西南方約17公里處墜海失事,機上駕駛員2人皆失蹤。
依據事故當時之中華民國民用航空法第84條及國際民航公約第13號附 約,行政院飛航安全委員會(簡稱本會)於事故發生後,展開調查工作。受邀參與本次調查之機關包括:中華民國交通部民用航空局(簡稱民航局)、復興、法國民 航事故調查局(Bureau D’enquetes et D’analyses pour la Securite de L’aviation Civile, 簡稱BEA)等,其中法國BEA為國際民航公約第13號附約所稱之航空器製造國授權代表(Accredited Representative, AR),該團隊包括ATR製造廠AVIONS DE TRANSPORT REGIONAL公司。
經過為期10個月之事實資料蒐集作業,本會於92年10月25日發布本事故調查事實資料報告,隨即展開分析作業。歷經2年4個月之事故調查作業,本會於今(22)日發布復興GE 791貨機飛航事故調查報告。
本 調查報告格式係參照國際民航組織公約第13號附約規定撰寫,唯有下述不同處:為彰顯改善飛安之宗旨,不以處分或追究責任為目的,本會第74次委員會議決 議,第3章「結論」不再直接陳述「事故可能肇因及間接因素」,而以「調查發現」代之,並將其分為「與可能肇因有關之調查發現」、「與風險有關之調查發 現」、及「其它調查發現」等3類。


「與可能肇因有關之調查發現」係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。本調查報告中「與可能肇因有關之調查發現」計12項,分述如下﹕
• 由調查結果推斷出該機遭遇嚴重積冰。液態水含量及最大的小水滴尺寸超過美國聯邦/歐盟航空法規FAR/JAR 25附錄C之積冰適航範圍。
• 復興對該機駕駛員有關航空器嚴重積冰之訓練及考驗等未能有效掌握。該機駕駛員對飛航手冊及/或操作手冊中之附註(Note)、注意(CAUTION)及警告(WARNING)等,未達能勝任其職務之熟習程度。
• 飛航組員曾發現該機結冰並兩度啟動機身除冰系統,但未使用相關手冊進行處置程序,致飛航組員未獲該程序中對「嚴重積冰偵測有所警惕」之提示。
• 該機空速表「不預期之速度減小」係為嚴重積冰之徵兆。
• 飛航組員對該型機可能遭遇「超出該航空器認證,並可能嚴重減低航空器操控性能」之嚴重積冰狀況,應有之警惕及狀況警覺不足。
• 飛航組員未能適時發現該機嚴重積冰狀況,發現嚴重積冰後未立即改變高度,亦未執行其它「嚴重積冰緊急程序」項目。
• 該機進入「不正常或非因操控之滾轉」狀態,隨後呈現失速狀況。
• 該機發生失速及進入不正常姿態後,其改正操控,不符「不正常姿態改正」操作程序與技術。但無法確認若飛航組員之操控符合相關操作程序與技術,是否能改正該機當時之不正常姿態。
• 巡航期間前25分鐘,積冰造成阻力約增加100 counts,及指示空速減少10浬/時。
• 第1次機身除冰系統關閉後,該機可能仍有殘冰覆著於機翼。
• 自動駕駛跳脫前4分鐘,積冰造成空速驟減為158浬/時,阻力約增加500 counts,及升阻比快速遞減64%。
• 異常滾轉發生10秒前,機翼表面之嚴重積冰造成氣流分離,並導致航空器之縱向及橫向穩定度改變。自動駕駛跳脫前,該機之空氣動力及穩定度導數約降低40%。
調查結論中與風險有關之調查發現計10項,其它調查發現計16項(如調查報告)。
本會於民國92年1月24日發布編號ASC-IFSB-03-01-001「事故調查期中飛安通告」,建議事項如下:建議所有渦輪螺旋槳航空器使用人檢視訓練課程,確保其涵蓋駕駛員能辨識各種「積冰」情況及有效處置之訓練,並建議加強駕駛員對積冰狀況警覺之訓練。
本調查報告計提出飛安改善建議15項,分述如下:
致復興航空公司:
• 重新檢視對聯管中心作業手冊之管理程序,適時修訂以因應相關作業因素(環境)之變動。
• 要求駕駛員確認由簽派員獲得之天氣資料符合飛航需求。
• 檢討與改善駕駛員地面學科、飛航訓練及考驗之執行及管理,確保飛航組員皆能勝任其職務。
• 要求駕駛員於遭遇不正常及緊急情況時,確實使用檢查表執行檢查程序。
• 加強ATR型機駕駛員對「嚴重積冰」狀況警覺、徵兆觀察、提示與分工、緊急處置及不正常姿態改正等之訓練與考驗。
• 重新檢視「飛航組員報告」相關規定及程序。
• 評估淘汰現有磁帶式飛航資料紀錄器,換裝為固態式飛航資料紀錄器之可行性,以利事故飛航資料紀錄器之解讀。
致ATR型機製造公司
• 研究將相關手冊中,遭遇嚴重積冰之處置程序改為記憶項目。
• 對ATR型機相關手冊中,與「嚴重積冰」相關之章節加註「警告」以警惕駕駛員。
• 積極研發先進積冰偵測系統,以增進駕駛員對於積冰情況及其嚴重程度之瞭解與警覺,降低航空器在嚴重積冰情況中飛航之危害。評估新增一警告系統,以警告駕駛 員在自動駕駛情形下,遭遇積冰未保持應有速度之潛在危險。積極支持與從事類似智慧型積冰偵測系統(Smart Icing System)之研究,以降低嚴重積冰之危害事故。
致法國民用航空局
• 積極研發先進積冰偵測系統,以增進駕駛員對於積冰情況及其嚴重程度之瞭解與警覺,降低航空器在嚴重積冰情況中飛航之危害。評估新增一警告系統,以警告駕駛 員在自動駕駛情形下,遭遇積冰未保持應有速度之潛在危險。積極支持與從事類似智慧型積冰偵測系統(Smart Icing System)之研究,以降低嚴重積冰之危害事故。
致交通部民用航空局
• 除國際民航組織規定外,參考香港天文台及東京航空氣象服務中心對於顯著天氣預測圖之作法,在結冰高度以上,有可能存在過冷水之非積雨雲,標示中度積冰之圖示,增加駕駛員之狀況警覺。
• 重新檢視復興對駕駛員之訓練,期能有效執行職務。
• 評估國內民用航空器淘汰磁帶式飛航資料紀錄器,換裝為固態式飛航資料紀錄器之可行性,以利事故飛航資料紀錄器之解讀。
• 持續審視及評估有關結冰偵測系統相關之民航通告(Advisory Circular)與適航指令(Airworthiness Directive)。

※ 本調查報告可自飛安會網站下載:http://www.asc.gov.tw

 

聯絡人:飛安官任靜怡
電話:2547-5200分機167

最後異動時間 108-07-30
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