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發布長榮航空公司BR 2196班機於靠近日本東京公海上空遭遇晴空亂流飛航事故調查報告


資料發布日期 95-10-03
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民國94年3月28日,長榮航空公司BR2196班機,機型A330-200,國籍註冊編號B-16306,於台北時間1455時,執行由台北中正國際機場 飛往日本東京成田國際機場之定期載客任務,機上載有駕駛員2人,客艙組員12人及2名非執勤客艙組員,乘客251人。該機於1701時開始下降高 度,1703:50時,高度降至33,932呎時遭遇持續約12秒左右之不穩定氣流,於高度29,680呎處,再度遭遇幅度較小之不穩定氣流,造成 10名客艙組員、46名乘客受傷,客艙內部分天花板及氧氣面罩脫落,行李箱變形,該機於1727時於東京成田機場落地。

本調查報告草案於 本(95)年8月29日經本會第93次委員會議審核通過。調查報告結論中與可能肇因有關之調查發現為:該機於事故地點遭遇強烈之晴空亂流,造成部分客艙組 員及乘客因撞擊客艙內物品導致受傷。報告中同時指出(1)晴空亂流不易事前偵測,亦不易經由駕駛艙儀表之有限數據準確判斷,致使飛航組員於航程中不易警覺 航機身處晴空亂流可能發生區域;(2)事故發生前,日本曾多次發布中度至強烈亂流之顯著危害天氣資訊,警報範圍及時間涵蓋該機飛行航路,長榮航空簽派員經 分析及研判航路之顯著氣象預報資料後,於簡報時提供該機駕駛員包含航路上晴空亂流預報區域之顯著天氣圖及成田機場低空風切預報,顯著危害天氣資訊則未提供 予駕駛員,以上二項列為涉及飛航安全或對促進飛安有益之主要風險因素。

調查報告中建議長榮航空公司加強顯著危害天氣資訊之蒐集,並確實提 供飛航組員相關訊息,俾利組員及早建立對沿途環境之狀況警覺;加強客艙組員於航機遭遇亂流時之自身安全防護措施與訓練;訂定避免A330型機及類似設計之 飛航紀錄器系統,於飛航事故發生後,因觸動CDR/GND CTL開關導致事故重要資料流失之相關措施並加強宣導。調查報告同時建議交通部民用航空局要求航空公司加強宣導並訂定相關措施,避免A330型機及類似設 計之飛航紀錄器系統,於飛航事故發生後,因觸動CDR/GND CTL開關導致事故重要資料流失。

本調查報告全文可自本會網站www.asc.gov.tw下載

聯絡人:飛安官 任靜怡
電話:89127388分機310
最後異動時間 108-07-30
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