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發布『內政部空中勤務總隊籌備處編號NA-603,機型B-234於台東豐年機場落地階段後旋翼減震器組件接頭裂斷』飛航事故調查報告


資料發布日期 96-07-12
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民國94年11月7日,內政部空中勤務總隊籌備處,編號NA-603,機型B-234直昇機,由台東/豐年機場起飛執行高山起降訓練。該機返場落地 完成關車程序,主旋翼接近停止轉動時,一後紅邊旋翼減震器(Blade Damper)組件接頭裂斷,致主旋翼及機身結構遭受實質損害,機上11名人員均安。

行政院飛航安全委員會於事故後依法展開調查,參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、內政部空中勤務總隊(簡稱空勤總隊)及亞洲航空股份 有限公司(簡稱亞航)。調查小組歷經1年8個月之調查作業,於96年6月26日經本會第101次委員會議審核通過後發布本調查報告。

本調查報告格式係參照國際民航公約第13號附約之規定撰寫,唯不同處係將第三章「調查發現」分為3類:「與可能肇因相關之調查發現」共2項、「與風險相關之調查發現」共9項以及「其他調查發現」共3項。

調查報告結論中與可能肇因有關之調查發現為:

該機後紅邊旋翼減震器組件接頭破壞係因大氣腐蝕,其疲勞斷面逐漸擴展,致使組件接頭強度低於操作應力而斷裂;另該機飛行時間逾600小時未按適航指令AD 91-03-01定期執行週檢,顯示空勤總隊之適航查核失效。

報告中與風險有關之9項調查發現中,包括2 項與空勤總隊飛航組員、4項與適航業務、1項與飛安管理及2項與契約商亞航有關之調查發現。

本會已於民國94年11月25日及95年6月14日發布兩次「事故調查期中飛安通告」,另提出6項飛安改善建議包括:

  • 建議空勤總隊重新檢視及強化有關適航指令之控管及處理機制、訂定航務相關資訊之通報以及機務相關修訂之專業審核程序或規定、重新檢視航空作業相關手冊及重新檢視飛安人員專業及專責需求,並據以強化相關業務之監理機制等4項飛安改善建議
  • 建議內政部儘速建立對所屬航空器於委外維修廠之查核機制,以提昇適航品質。
  • 建議亞航重新檢視及強化有關適航指令之控管及處理機制

本調查報告全文可自本會網站www.asc.gov.tw  下載
聯絡人:飛安官任靜怡    電話:89127399分機310

最後異動時間 108-11-06
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