民國94年11月7日，內政部空中勤務總隊籌備處，編號NA-603，機型B-234直昇機，由台東/豐年機場起飛執行高山起降訓練。該機返場落地 完成關車程序，主旋翼接近停止轉動時，一後紅邊旋翼減震器(Blade Damper)組件接頭裂斷，致主旋翼及機身結構遭受實質損害，機上11名人員均安。

行政院飛航安全委員會於事故後依法展開調查，參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、內政部空中勤務總隊（簡稱空勤總隊）及亞洲航空股份 有限公司（簡稱亞航）。調查小組歷經1年8個月之調查作業，於96年6月26日經本會第101次委員會議審核通過後發布本調查報告。

本調查報告格式係參照國際民航公約第13號附約之規定撰寫，唯不同處係將第三章「調查發現」分為3類：「與可能肇因相關之調查發現」共2項、「與風險相關之調查發現」共9項以及「其他調查發現」共3項。

調查報告結論中與可能肇因有關之調查發現為：

該機後紅邊旋翼減震器組件接頭破壞係因大氣腐蝕，其疲勞斷面逐漸擴展，致使組件接頭強度低於操作應力而斷裂；另該機飛行時間逾600小時未按適航指令AD 91-03-01定期執行週檢，顯示空勤總隊之適航查核失效。

報告中與風險有關之9項調查發現中，包括2 項與空勤總隊飛航組員、4項與適航業務、1項與飛安管理及2項與契約商亞航有關之調查發現。

本會已於民國94年11月25日及95年6月14日發布兩次「事故調查期中飛安通告」，另提出6項飛安改善建議包括：

• 建議空勤總隊重新檢視及強化有關適航指令之控管及處理機制、訂定航務相關資訊之通報以及機務相關修訂之專業審核程序或規定、重新檢視航空作業相關手冊及重新檢視飛安人員專業及專責需求，並據以強化相關業務之監理機制等4項飛安改善建議
• 建議內政部儘速建立對所屬航空器於委外維修廠之查核機制，以提昇適航品質。
• 建議亞航重新檢視及強化有關適航指令之控管及處理機制

本調查報告全文可自本會網站www.asc.gov.tw  下載
聯絡人：飛安官任靜怡    電話：89127399分機310