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發布大韓航空KE0691班機, 機型AIRBUS A300-B4-622R於台灣飛航情報區遭遇座艙壓力失效飛航事故調查報告。


資料發布日期 96-10-02
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2006年5月11日, 格林威治時間 0046 UTC1 (Coordinated Universal Time), 大韓航空KE0691班機, 機型AIRBUS A300-B4-622R、國籍登記號碼HL-7297,自韓國仁川國際機場起飛,目的地為中華民國台灣中正國際機場。機上載有旅客117人、客艙組員9人、飛航組員2人。約於UTC 0217時,該機於SALMI 2交接點南方約30海浬、飛航空層(FL) 320遭遇座艙壓力失效。飛航組員依該機緊急程序(QRH, Quick Reference Handbook)執行緊急下降,於下降過程中有230個氧氣面罩自動掉落。該機於10,000呎改平飛,艙壓系統於組員重置後回復正常,遂於航管引導下安降中正機場,人機均安。

行政院飛航安全委員會依據飛航事故調查法以及國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation),於事故發生後依法展開調查。受邀參與本次調查之機關包括:中華民國交通部民用航空局、韓國航空及鐵路事故調查局(Korean Aviation and Railway Accident Investigation Bureau, KARAIB)、法國航空事故調查局(Bureau D’enquetes et D’analyses pour la Securite de L’aviation Civile, BEA)及大韓航空公司。

KE0691班機飛航事故由飛安會於2007年8月1日完成調查,於97年8月28日經本會第103次委員會議審核通過後發布本調查報告。

調查報告結論中與可能肇因有關之調查發現為:該機FWD outflow valve 自動模式驅動組件內之一片凸緣損壞,使該機艙壓自動控制模式失效;飛航組員未使用手動模式控制艙壓高度;該機緊急程序未明確定義如遭遇艙壓調節自動模式失效及艙壓快速洩放同時發生時之處置程序。

報告中另有與風險有關之1項調查發現及5項其他調查發現。本會另提出致大韓航空2項飛安改善建議及致韓國交通建設部及法國LIEBHERR-AEROSPACE公司各1項飛安改善建議。

該報告全文可自本會網站下載www.asc.gov.tw

本會聯絡人
飛安官 任靜怡
Tel : 89127388-310
Email:Tracy@asc.gov.tw

 

1台北當地時間為UTC時間+8小時,仁川當地時間為UTC時間+9小時。
2SALMI:為B-576航路進入台北飛航情報區之報告點。  

最後異動時間 108-07-30
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