回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

發布遠東航空公司EF306班機與泰國航空公司TG659班機韓國濟州島南方99浬3萬4千呎準空中接近之防撞避讓操作飛航事故調查報告


資料發布日期 97-08-15
  • facebook
  • twitter
  • line

民國95年11月16日,遠東EF306班機,機型波音757-200,國籍標誌及登記號碼B-27015,台北時間0841時,由桃園國際機場起飛前往 韓國濟州國際機場。該機於飛航途中距濟州島南方99浬處,經韓國仁川區域管制中心指示,許可由39,000呎高度下降至31,000呎,在約34,000 呎處空中防撞系統出現航機接近(TA,Traffic Adversory)及避讓(RA, Resolution Adversory)警訊。駕駛員獲RA警告訊息執行下降之避讓操作,下降後發現有4名乘客重傷、10名乘客及6名組員輕傷,飛機內裝受損。

本會依據「飛航事故調查法」第6條並取得韓方航空及鐵道事故調查委員會調查局(ARAIB)共識,彼此及參照國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)精神及內容執行本案調查工作。據此,本會取得韓方認同成為本事故主權調查單位,並立即展開調查作業。受邀參與本次調查之機關(構)包 括:美國運輸安全委員會、波音公司、韓國航空及鐵道事故調查委員會、中華民國交通部民用航空局及遠東航空公司。

本會依「飛航事故調查法」、「民用及公務航空器調查作業處理規則」及「飛航事故調查標準作業程序」執行調查作業及相關程序,於96年7月 31日發布本事故調查事實資料報告,本調查報告於97年6月24日經本會第112次委員會議審核本次事故「與可能肇因有關之調查發現」計2項,分別為;

  • 仁川航管下達一欠標準之指令給正下降經過3萬4千呎空層之EF306班機。該EF306駕駛員未完全了解,亦未加以確認航管指令,逕自改平於 33,800呎;仁川航管與EF306雙方均未採用標準無線電通話程序與術語;引發EF306與TG659兩機之TCAS空中警告。
  • EF306駕駛員按空中防撞系統有關之RA標準程序操作但不完整,而用過大下降率下降,所產生負G力造成人員受傷。

調查報告結論計發現「與風險有關之調查發現」計8項,分別為;仁川航管南區雷達管制員專注於雷達識別其他航機,已短暫忽略EF306及TG659逐 漸接近之情況;仁川雷達管制員未遵守TCAS/ATC相關程序;仁川航管在B576航路流量快速增加限於人力,遇突發異常狀況管制能力不足;大部分受傷乘 客在繫妥安全帶指示燈仍亮起之下,因未繫安全帶失去固定保護;客艙組員由於忙於處理受傷乘客,未在落地前及時提供駕駛員有關客艙人員受傷詳情,俾便申請足 夠數量之醫療救助,另管制員未認知傷患人數及現場救護車數之重要,不完整之資訊造成初抵現場救護車數量不足;及遠東航空公司駕駛員在事故當中,未充分表現 其組員資源管理合作等。上述調查發現係涉及飛航安全之風險因素,包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等,以及雖 與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項;調查報告中另有「其他調查發現」計19項。

本會分別向韓國民用航空局及遠東航空公司提出多項飛安改善建議:

  • 向韓國民用航空局提出之4項飛安改善建議包括-建議仁川區管中心重新檢視交通流量、工作負荷及服務區域,建立席位管制及人力配置標準等作業程序; 改善航管對空中防撞系統程序、通話程序、術語及語言指揮能力之精進訓練;重新檢視B576航路流量添增情況,執行相關飛安評估,並建立濟州機場之標準儀器 進場程序及加強航管人員接獲航機緊急通知之應變能力等。
  • 向遠東航空公司提出之4項飛安改善建議包括-確保駕駛員確認收到完整之航管指令,並改善駕駛員在通話程序、標準術語及言詞表達上之專業 化訓練;確保駕駛員按空中防撞系統標準程序操作,在空中防撞系統功能正常下,勿僅採用目視操作躲避來機,且需充分表現CRM合作;在大批傷患情況下,加強 相關程序與訓練以確保駕駛員與客艙組員之溝通,獲知傷患人數並通知航管人員以及時取得機場緊急救援之準備;在大批傷患情況下,加強客艙長領導統馭、決心下 達、溝通聯絡及客艙組員急救操作之有關緊急應變程序及訓練等飛安改善建議。

本會執行長在記者會中強調:EF306飛航事故調查報告無論在要求駕駛員或航管員確按空中防撞系統標準程序操作並加強訓練以及重視客艙安全等議題上 都有重要意義;執行長在記者會中更特別感謝韓國鐵道與航空事故調查委員會參與行政院飛航安全委員會事故調查並給予之協助表達感謝之意,尤其雙方站在透過事 故調查提供預防類似事件再次發生的一致目標合作良好,同時強調飛安改善不是任何一個單位、一個組織,或是政府機關可以獨力完成的。它需要飛機製造廠、航空 公司、監理機關、調查單位、航空從業人員及搭機乘客,從每個層面共同的努力。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:飛安官任靜怡
email.:tracy@asc.gov.tw
Tel:89127388-310 

最後異動時間 108-07-30
點閱次數 201次