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發布內政部空中勤務總隊NA-520 UH-1H於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷


資料發布日期 97-10-24
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96年12月28日,台北時間上午約0845時,一架內政部空中勤務總隊(以下簡稱空勤總隊)UH-1H型直升機,編號NA-520,由松山機場起 飛,赴烏來中嶺山區附近執行登山迷路民眾搜救任務,機上載有正駕駛、副駕駛、機工長各1員及消防署特種搜救隊員2員,約於1003時,該機於東經 (E)121°33´34˝,北緯(N)24°43´1.9˝位置發現3名待救援民眾,機上之特搜隊員與機工長配合將待救民眾吊掛上機,於吊掛過程中鋼索 斷裂,實施吊掛救援行動之特搜隊員1名及民眾1名墜地受傷,NA-520機放棄任務,於1034時返回松山機場落地。NA-520機除鋼索拉斷外,餘未受 損,其他4名機組人員未受傷。

行政院飛航安全委員會(以下簡稱飛安會)於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:內政部空中勤務總隊、內政部消防署及亞 洲航空股份有限公司。本會依「飛航事故調查法」、「民用及公務航空器調查作業處理規則」及「飛航事故調查標準作業程序」執行調查作業及相關程序,於96年 7月31日發布本事故調查事實資料報告,本調查報告於97年9月30日經本會第115次委員會議審核,於97年10月24日發布事故調查報告。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為該機應於不規則之滾動氣流環境下執行OGE(無地面效應)滯空,因作業區不易尋找明顯之操作參考點,不易判 斷滯空之精確位置,可能產生修正延遲現象,影響滯空修正操作之時機致該機於執行人員下放後吊掛作業期間未保持穩定滯空狀態;在吊掛作業過程中,飛機出現位 移,導致綱索角度超過規範限制;同時鋼索鈎到樹枝而瞬間拉扯,Fleet Angle超過35度造成應力集中現象,最後鋼索因瞬間負載過大而斷裂,導致吊掛救護人員及待救援人員墜落受傷。

調查報告結論中「與風險有關之調查發現」計3項,分別為空中勤務總隊訂定之救生吊掛設備標準操作程序未具提供涵蓋各共勤單位完整操作程序,另對於安 全作業職責劃分,操作限制因素、注意事項及各種環境可否執行任務之限制因素、風險辨識標準均未具詳細指導原則,無法滿足執行救生吊掛任務之安全需求;內政 部消防署與空中勤務總隊相互支援協議書內容未針對不同共勤作業方式中需共同執行、作業重疊或於共同評估後決定之項目整合並訂定共同作業規範、權責及程序之 標準以及 吊掛操作及維護保養手冊中有關重要操作限制及注意事項未見於相關單位教育訓練教材或操作程序中。調查報告中另有其他調查發現計15項。

本會分別向內政部空中勤務總隊提出有關高高度及滯空起降訓練、救生吊掛相關程序、手冊等8項飛安改善建議、向亞航提出1項有關吊掛系統之飛行前/後 檢查飛安改善建議及向內政部消防署特種搜救隊提出強化標準作業程序、推動風險管理、及考量民眾配戴安全頭盔之可行性等4項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:飛安官任靜怡
email.:tracy@asc.gov.tw
Tel:89127388-310

最後異動時間 108-07-30
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