民 國97年1月19日，一架內政部空中勤務總隊（簡稱空勤總隊）擔任執行搜救支援任務之UH-1H型直升機，編號NA-508，於上午0916時由台東豐年 機場起飛，運送台東縣消防局搜救人員進入該縣延平鄉山區。約0956時該機自目的地起飛返航豐年機場，機上載有正駕駛、副駕駛、機工長及特搜隊員2名，起 飛前檢查發動機轉速及馬力均正常，油量約550磅，扭力值約38 PSI，起飛後飛機狀況正常，約1000時離開目的地約1浬，於台東豐年機場18浬/315方位，離地高度約300呎、航向約320、速度約60浬/時， 駕駛艙內主警告燈亮，低轉速警告聲響，正駕駛感覺動力異常，飛機偏側，並選擇左轉回頭，操作飛機降落於鹿野溪之河床上。落地時主旋翼撞擊河床造成直升機實 質損害，機上人員無傷亡。

行政院飛航安全委員會（以下簡稱本會）於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：美國運輸安全調查委員會（簡稱 NTSB）、空勤總隊及亞洲航空股份有限公司（簡稱亞航），於97年6月底完成本事故調查事實資料報告，於97年12月通過第118次委員會議之審核，並 於98年2月公佈。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為發動機進廠修理或翻修時錯誤安裝之固定銷，在高震動之操作環境下鬆脫，使N2驅動齒輪組件脫離N2驅動鏈， 造成超速調速系統失效；駕駛員未能判斷當時所發生之緊急情況為超速調速系統失效及其可能造成之發動機超速，且當時離地高度低，因而未按發動機超速緊急操作 程序操作，而立刻執行緊急落地程序；UH-1H操作者手冊未提供駕駛員完整之資訊以判斷N2驅動鏈脫離造成之發動機超速。駕駛員未能獲得發動機製造廠編號 OI53-01R1之操作資訊信函及類似相關之訓練。調查報告結論中「與風險有關之調查發現」計6項；調查報告中另有其他調查發現計7項。

本會於民國97年2月25日發布「事故調查期中飛安通告」，建議加強駕駛員對「發動機超速調速器失效」之現象及緊急操作程序訓練；同時評估本案發動機超速調速系統失效之情形，並採取具體可行之措施以防止類似事故之再發生。

本會向內政部空中勤務總隊提出應自行或委託維護UH-1H型機相關之技術文件，以提供駕駛員即期之資訊；應管制及更新線上駕駛員參考使用之UH- 1H直升機檢查手冊，並確認其正確性，若無法執行則應沒收作廢；重新審視緊急操作程序有關手冊之中文譯文及編排之正確性；檢視現有UH-1H型機軍/民並 存維護系統之適當性，並研擬因應之對策；參考發動機原廠服務通告編號T53-L-13B-0001，依實際操作環境重新審視發動機翻修時限；加強駕駛員狀 況警覺及專業訓練，以利緊急狀況之判斷與決心之下達；及檢視飛行員人力不足及人力調度之問題，以利任務派遣、人員訓練及飛安管理之遂行等7項飛安改善建 議。另致 亞洲航空股份有限公司依合約重新審視所有技術文件並提供空勤總隊使用；及檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性，並研擬因應之對策等2項飛安 改善建議。

*此報告所稱時間皆為台北當地時間*

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