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行政院飛航安全委員會針對日本運輸安全委員會(JTSB) 98年8月28日發布之華航CI-120班機飛航事故調查報告輔助說明


資料發布日期 98-08-28
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民國96年8月20日,中華航空CI120班機於日本那霸機場發生飛航事故,依據國際民航公約第13號附約,日本運輸安全委員會(JTSB)為該事 故調查主導機關,日方依國際民航公約第13號附約,邀請本會以事故航空器登記國以及航空器所有人、使用人國籍國之身分,指派授權代表 (AR-Accredited Representative)組成授權代表調查團前往日本參與事故現場調查,調查團成員包括本會飛航操作、結構、生還因素、紀錄器等專長之技術同仁,及 民航局、華航代表等。

行政院飛航安全委員會授權代表調查團與日本運輸安全委員會於調查作業期間雙方密切合作、資訊共享,並遵照國際民航公約第13號附約規定參與現場蒐 證、殘骸檢視、訪談、調查會議等作業,其間日本運輸安全委員會於民國97年3月派員赴本會討論調查相關事宜,本會調查團隊亦於同年4月受邀赴東京參與事故 機組件拆解、量測工作,日本運輸安全委員會並於民國97年8月29日發布事故調查期中報告。
日本運輸安全委員於本(28)日台北時間0900發布華航CI120班機飛航事故調查報告,飛安會依例於日方事故調查報告發布後提供調查報告內容輔助說明會。

日本運輸安全委員會調查報告結論中說明該飛航事故之可能肇因為:當該機於那霸機場落地後收起翼前縫翼(slat)時,右翼第5號翼前縫翼內側之軌道 室(slat track can)遭刺穿,燃油經由穿孔流到機翼表面。當飛機停止於停止線後,洩漏之燃油與右發動機高溫區域接觸引發火勢,並造成飛機發生數次爆炸後燒毀。

調查報告結論說明軌道室穿孔是因下止擋組件(downstop assembly)由前述內側軌道後端脫落,掉落於軌道室內,當翼前縫翼被收起時,該組件被軌道擠壓造成軌道室穿孔。

調查報告結論推測下止擋脫落之原因是:該公司於事故發生前一個半月,依該型機製造廠(波音公司)發布之服務信函,執行下止擋組件預防螺帽鬆脫之維修作業時,螺帽側之墊片掉落造成下止擋組件由軌道脫落。

調查報告結論推測另一項影響下止擋組件脫落因素為:在螺帽側墊片未安裝時,該下止擋組件之設計,無法避免下止擋組件由軌道上脫落。
結論中另提出墊片脫落之相關因素包括:儘管螺帽之位置於維修作業時難於接近,但飛機製造廠或是該公司在準備該項服務信函及工程指令時,皆未投注足夠注意力,而該項作業之維修及監督人員也未向派工單位回報該項工作之困難。

報告中日本運輸安全委員會提出以下2項飛安改善建議:

  • 建議美國聯邦航空總署(FAA)督導該機製造廠波音公司: 當準備航空公司維修工作,如服務信函/通告等說明時,應該詳細定義工作範圍,並適當評估工作區域之工作情況及環境,以預防維修錯誤。
  • 建議台灣民用航空局(CAA)督導中華航空公司: 當計劃及執行維修作業時,應確認執行之作業範圍,適當評估工作情況及環境,擬定對策以預防維修錯誤,確實執行及強化於2009年因應本事故之改善措施。


民國96年8月20日,中華航空公司CI-120航班,波音737-800型,國籍標誌及登記號碼B-18616,台北時間08:23自桃 園機場起飛,琉球時間10:27於日本琉球那霸機場落地,10:32起火燃燒。機上載有機組員8人,乘客157人(大人155位、孩童2位)。航機全毀, 無人傷亡。

本會聯絡人 飛安官任靜怡 email:tracy@asc.gov.tw    Tel:89127388-310 

最後異動時間 108-07-30
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