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發布立榮航空公司B7 901班機於桃園國際機場06跑道起飛仰轉時爆胎飛航事故調查報告


資料發布日期 98-09-02
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民國97年4月15日,立榮航空公司B7 901班機,機型MD-90-30,國籍標誌及登記號碼B-17913,執行由桃園國際機場至高雄國際機場之接駁機載客任務,該機載有駕駛員2人、觀察員 1人、客艙組員4人、乘客36人,合計43人。該機於到達起飛速度時,副駕駛員將起落架手柄提起至收起落架的位置,使主輪艙門開啟,防空轉煞俥啟動,造成 爆胎及主輪損害,台北近場台告知飛航組員航機於起飛時地面人員曾聽到爆胎聲及看到冒煙之狀況,並於06跑道上發現輪胎及金屬的碎片。

該機飛抵高雄國際機場上空時由塔台及地面人員目視檢視起落架狀況,確認4號輪胎有問題,左側輪艙門無法全關,於0954時於高雄國際機場落地,組員及乘客均安,機體結構損害包括:左右輪艙門嚴重受損、1、3及4號輪胎及3、4號輪轂嚴重受損,左輪艙門制動器彎折損傷。

行政院飛航安全委員會(以下簡稱本會)於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局(簡稱民航局)、立榮航 空股份有限公司(簡稱立榮航空)、美國國家運輸安全委員會及美國波音公司。調查報告草案於98年8月25日經本會第125次委員會議審核通過,並於98年 9月2日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為該機起飛滾行時,CM-2於呼叫「Rotate」後,未依該公司MD-90飛航組員操作手冊之起飛程序及標 準呼叫,確認航機具有正爬升率並呼叫「Positive Climb」。在CM-1未下達「Gear Up」指令情況下,提早將起落架手柄置於「UP」的位置;該機起飛滾行主輪尚未離地期間,起落架手柄被提起,使主輪艙門開啟,因航機高度不足導致艙門擦地 受損;防空轉煞俥致動,造成爆胎及主輪損害。

調報告結論中「與風險有關之調查發現」計4項,分別為:

該機飛航組員於執行「起落架手柄收起後紅燈亮」處置程序時,未根據快速參考手冊確認空速,於起落架可能損害情況下,再次執行起落架放下、收起之動 作;該機飛航組員執行快速參考手冊之程序時,於理解度、熟悉度、精確度及完整性方面,均有提昇之空間;該機飛航組員在遵守標準作業程序方面,未能符合公司 之規定,且多有疏漏,顯示該公司對於部份組員依標準作業程序執行任務之訓練,未能達到其成效及要求,以及該型機起落架收放機制未考慮主輪狀態,只要滿足鼻 輪離地及起落架手柄收起兩項條件即可致動機制。調查報告中另有其他調查發現計4項。

本會向立榮航空公司提出有關加強飛航組員確實遵照標準作業程序執行飛航任務之訓練及要求,並研擬方法以確保駕駛員遵照標準作業程序執行飛航任務;要 求飛航組員在遭遇不正常狀況時,若無立即處置必要,應先參考相關手冊,評估實際狀況後,再按程序執行狀況排除之步驟以及加強飛航組員執行不正常狀況處置程 序之訓練,以提昇組員對處置程序內容之理解度和熟悉度,及執行程序之精確性及完整性等3項飛安改善建議。

本會另向交通部民用航空局提出督導立榮航空公司研擬確保駕駛員遵照標準作業程序執行飛航任務之方法;加強飛航組員執行不正常狀況處置程序之訓練,以 提昇組員對處置程序內容之理解度和熟悉度,及執行程序之精確性及完整性以及要求使用與MD-90起落架手柄防收鎖設計邏輯相同型機之航空器使用人,提供駕 駛員有關此類設計所隱藏風險之資訊宣導,以防止起落架於鼻輪已離地但主輪尚未離地之情況下,遭到誤收。
本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:飛安官任靜怡
email.:tracy@asc.gov.tw

Tel:89127388-310                                  

最後異動時間 108-07-30
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