民國 96 年9 月20 日，中華航空公司（以下簡稱華航）CI7552班機，機型波音737-800，登記號碼B-16805，由台灣桃園國際機場飛往日本佐賀機場。航機於日本當地時間1326 時降落佐賀機場，地面機械員執行機外360 度檢查時，發現機腹蒙皮有一道長約30 吋（77 公分）之裂痕，機上人員均安。

本事故之調查權原屬事故發生地日本國，經行政院飛航安全委員會（以下簡稱飛安會）與日本航空/鐵道事故調查委員會（以下簡稱ARAIC）協議後，於民國96 年9 月27日，日方轉移事故調查權至航空器國籍國中華民國之飛安會。

行政院飛航安全委員會（以下簡稱本會）於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局（簡稱民航局）、中華航空公司、美國國家運輸安全委員會及美國波音公司。調查報告草案於98年8月25日經本會第125次委員會議審核通過，並於98年9月25日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為塑膠材質之廢水櫃出口管凸緣，因無法承受廢水系管路安裝產生之複雜應力而斷裂，斷裂處滲漏之廢水長期於機腹內部低漥處匯集、蒸發，使氯離子濃度增加，造成蒙皮結構嚴重腐蝕，殘餘強度不勝航空器運作過程中產生之環狀應力，形成30吋（77公分）之裂縫。

調報告結論中「與風險有關之調查發現」計3項，分別為：無論現行結構性檢查計畫或區域性檢查計畫，皆不足以偵測並防範類似結構組件腐蝕失效之情形；現行華航飛機維修計畫(AMP)尚不足以偵測並防範類似失效情形；廢水櫃艙區域性檢查係按波音建議，毋須拆除覆蓋於結構上之隔熱棉，廢水櫃艙區域性檢查兩份工單並不在同處，亦非同時施工，故無從得知結構之變異。調查報告中另有其他調查發現計11項。

本會於民國96年12月26日發布「事故調查期中飛安通告」，建議檢查航空器廢水系統管路接頭及滲漏廢水流經及蓄積處結構之妥善性，同時擬定政策避免類似事件再發生；波音飛機製造公司億亦於2008年1月3日發布通告建議所有該型機業者對廢水櫃出口管接頭，未完成材質修改前，安裝臨時性止洩帶及定期目視檢查。

本會向中華航空公司提出執行廢水櫃艙之區域性一般目視檢查，一旦發現廢水櫃接頭下方隔熱棉污漬，應即刻執行後貨艙地板下結構性檢查；並於一般目視檢查時，以能直接目視低漥處結構之方式執行；依據本事故經驗研擬對策，彌補現行飛機維修計畫(AMP)未能偵測及防範類似結構失效之缺失以及落實「飛航事故調查法」第12條之規定及「航空器飛航作業管理規則」第111條之規定，於飛航事件發生後確實執行CVR斷電程序等3項飛安改善建議。本會另向交通部民用航空局提出應督導華航依據本事故經驗研擬對策，彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失及落實飛航事件發生後CVR斷 電程序之執行；本會另向波音飛機製造公司提出改善廢水櫃出口凸緣材質、確保廢水櫃出口管與廢水排放管之接頭安裝妥當，以消除或減低因管路中心線不正及偏斜 所產生之應力，避免造成廢水櫃出口凸緣擠壓破壞以及修改飛機維護手冊納入「只要固定夾可安裝定位即可」之務實性規範等建議事項，本會同時建議美國聯邦航空 總署維護審查會（MRB）重新檢視波音737系列型機之維護審查報告，並按本案須要修訂項目內容以確保廢水系統的洩漏可在類似結構腐蝕前及早偵測。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人：飛安官任靜怡
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