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發布中興航空股份有限公司B-77008於金門/尚義機場天氣低於飛航限度,實施06號跑道ILS進場墜地飛航事故調查報告


資料發布日期 99-02-01
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民 國97年5月24日,0015時,中興航空股份有限公司(以下簡稱中興),機型BK-117,國籍標誌及登記號碼B-77008,於金門/尚義機場天氣低 於飛航限度,實施06號跑道ILS進場,該機在距24跑道頭2,900呎處南側約廿餘公尺墜地。機上載有駕駛員2人(機長/正駕駛員CM-1,副駕駛員 CM-2)及救護技術員1人,合計3人皆受重傷,機全毀。

行政院飛航安全委員會(以下簡稱本會)於事故發生後立即展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、中興航空公 司、日本(航空器製造國)、美國(發動機製造國)、德國(航空器設計國)等。本調查報告草案經本會第129次委員會議審核通過,並於99年01月29日對 外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:駕駛員未遵照相關儀器飛航規則,於能見度低於目的地機場之飛航限度進場,並於決定高度未持續目視 跑道時,未執行迷失進場程序仍繼續進場,依據駕駛員訪談紀錄及多點定位台高度紀錄,可能因失去狀況警覺,產生空間迷向,墜地前下降率甚大,肇致本次事故。

調查報告結論中「與風險有關之調查發現」分別為:

中興於事故當時之管理制度,未能確使其人員遵守各項法規及手冊規範,亦未能使該公司之運作符合飛航安全及飛航作業管制之要求;公司現有之人 力派遣、機種及作業方式,契約內之任務完成時限與夜間返航等因素,皆可能造成駕駛員因時間壓力與疲勞而增加其作業風險;公司對不良天候之飛航作業管理,諸 如接收與傳遞氣象資料之具體作業細節欠完備;未針對駕駛員空腹飛航對飛航安全產生之潛在威脅,採取有效之防範措施。

駕駛員飛航前未完成飛航準備作業;未遵照「飛航作業規則」中有關規定作業 ;多次失去獲得不良天氣資訊之情況而產生警覺之機會,於可能發生大霧季節,對不良天候之狀況警覺不足;未扣緊肩帶,其上半身因衝撞與震盪之作用力而肇致傷勢加劇。

民航局飛航服務總臺未考量緊急醫療包機(EMS)任務特性、飛航服務之整體性,訂定完整的作業程序,致未能適時提供該機所需之飛航服務;航 詢員未提供駕駛員最新目的地機場天氣報告;台中近場管制臺未在接獲該機起飛資料後,立即通知金門塔臺以及在與該機建立通訊連絡後,提供之天氣資料不完整; 金門航空站夜間僅1名執勤消防人力,易造成事故時之應變不足同時金門機場管制臺於接獲該機起飛資料後,未立即通知金門航空氣象臺等共計14項與風險有關之 調查發現。調查報告中另有其他調查發現計5項。

本會於民國97年6月11日發布編號ASC–IFSB–08–06–001 「事故調查期中飛安通告」。

本會向中興航空公司提出 飛安改善建議包括:有關檢視公司對不良天候之飛航作業管理;重新檢視契約內容,進行任務完成時限與夜間返航之作業風險評估;遵照規定執行飛航任務派遣;加 強檢視公司內部之違規行為,確保所屬於飛航作業時確遵各項法規及手冊規範執行任務與業務;針對駕駛員空腹飛航對飛航安全產生之潛在威脅,制定有效之防範措 施。在駕駛員部份包括加強駕駛員對天氣報告及預報之閱讀訓練與要求,於執行飛航任務時,應守聽及注意最新天氣報告;加強駕駛員於工作席位時,應繫安全帶, 起降時應繫肩帶之要求;檢視航空器系統與相關修護手冊或資料之完整性及檢視及確按座艙語音記錄器系統年度檢查作業執行等10項飛安改善建議。

本會另向交通部民用航空局提出檢視EMS任務機特性、飛航服務之整體性,訂定完整的EMS任務機通報及作業程序,以提供所需之飛航服務;重新檢視機 場緊急醫療服務機(EMS)於夜間起降時之消救人力與裝備配置;對中興航空公司駕駛員儀器飛航之本職學能,及該公司對駕駛員儀器飛航之訓練及要求,執行一 次特別檢視,以確保駕駛員之儀器飛航能力符合法規要求。(國內其它普通航空業,視實際情況需要實施);要求近場管制臺依規定執行於塔臺作業時間外與航空器 之通報作業;要求近場管制臺與航空器建立通訊連絡後,提供完整之天氣資訊;要求航詢員於駕駛員遞交飛航計畫書時,依規定提供相關天氣資訊以及建議交通部民 用航空局加強監理中興航空公司與直昇機原構型不同之改裝工程紀錄之完整性等5項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:飛安官任靜怡
email.:tracy@asc.gov.tw

Tel:89127388-310
最後異動時間 108-07-30
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