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發布內政部空中勤務總隊UH-1H型機,編號NA-518,於花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故調查報告


資料發布日期 99-07-27
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民國97 年7 月11 日,內政部空中勤務總隊所屬編號NA-518,UH-1H 型直升機,於 0933 時起飛執行正駕駛精確滯空常年訓練時,發動機低轉速警告聲響起,同時『RPM LIMIT』警示燈及『MasterCaution』燈亮起,飛航教師檢查發動機轉速為6,000 rpm 且繼續向下掉,航機快速下降,觸地後向前彈跳約5 公尺後停止於堤防上,機上載有飛航教師、正駕駛員、機工長、特搜隊員4 名,合計7 名人員。人員均安,航機結構實質損害。

行政院飛航安全委員會於事故發生接獲通報後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:空勤總隊、亞洲航空股份有限公司、美國運輸安全委 員會及美商貝爾直升機製造公司,本調查報告草案於99 年6 月29 日經本會第134 次委員會議審核通過,並於7 月26 日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為 該機發動機轉速下降肇致事故之機械、天候、航空器結構等因素應可排除;因無飛航紀錄資料,無證據顯示發動機轉速下降現象與駕駛員操作有關,但其可能性亦未排除。

調查報告結論中「與風險有關之調查發現」計5項,分別為:駕駛員於低高度發動機失效時之處置無不符合空勤總隊UH-1H 型機緊急程序,然於事故發生前,未曾接受UH-1H 型機低高度發動機失效緊急程序之適當訓練,該情形將增加駕駛員遭遇類似狀況時之風險;由於UH-1H 型機為單發動機,實際操作低高度發動機失效風險較高,加上目前國內、外皆已無UH-1H 型機之模擬機可作為訓練之用,對於未能接受實機訓練,又無法獲得適當模擬機訓練的駕駛員,在遭遇到低高度發動機失效的狀況時,將面臨較大之挑戰及風險;空 勤總隊於載重計算、審核、歸檔的作業機制及執行過程,無法有效避免錯誤的發生,亦無法及時發現錯誤的存在;特搜隊員同乘於執行與特搜任務無關之常年訓練課 目將增加風險,空勤總隊現行之訓練內容並無避免上述風險之規劃以及空勤總隊現行之飛安管理組織,尚未能完善發揮飛航安全管理制度之功能。調查報告中另有其 他調查發現計3項。

本會向空中勤務總隊提出包括注意及加強該型機駕駛員起飛相關之操作程序,以避免起飛時油門未置於最大馬力肇致事故之可能;評估UH-1H 型機目前可使用之訓練方式及資源,建立該機隊低高度發動機失效緊急程序之適當術科訓練,以加強駕駛員之處置能力;重新檢視任務前航機載重之計算、審核程序 及歸檔的作業機制及執行過程,並加強駕駛員載重平衡之教育訓練,以有效避免載重計算錯誤的發生,並建立有效之審核機制以確保計算之正確性;協議現有及未來 所有機型之製造廠必須依據ICAO ANNEX 13 之國際事故調查合作規定,提供所有事故調查之協助,以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整; 規劃常年訓練之內容應將特搜隊員同乘之風險列入考量及儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制,以改善公務航空器之飛航安全等6項飛安改善建議。本會同 時建議內政部 督導空中勤務總隊,協議現有及未來所有機型之製造廠必頇依據ICAO ANNEX 13 之國際事故調查合作規定,提供所有事故調查之協助,以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整以及儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制,以改善 公務航空器之飛航安全等2項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:飛安官任靜怡
email.:tracy@asc.gov.tw
Tel:89127388-310

最後異動時間 108-07-30
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