民國98年2月4日，立榮航空股份有限公司(以下簡稱立榮航空)B7 652班機，機型Dash-8-300，國籍標誌及登記號碼B-15239，執行由馬公機場至台南機場之定期載客任務，機上載有駕駛員2人、客艙組員2人、乘客50人，合計54人。

於當地時間約1634時，該機於馬公機場02跑道起飛滾行，當起飛馬力設定完成，滾行速度未達V1時，駕駛員聽到『碰、碰』異常聲響，檢查發動機排 氣溫度指示（ITT）約1069度C，駕駛艙儀表顯示左（1號）發動機火警警告，左發動機儀表指示皆向下降，此時塔台通知航機左發動機冒煙起火，正駕駛員 即將油門慢慢收回，並將航機停止於跑道上，開始執行地面緊急程序。

航機停止於02跑道約5,100呎處，立即疏散機上乘客至距航機100公尺上風處，1648時由接駁車接至航站。1名乘客表示輕微扭傷。

行政院飛航安全委員會（以下簡稱本會）於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、立榮航空股份有限公 司、長榮航太股份有限公司、加拿大運輸安全委員會及加拿大普惠公司。調查報告草案於99年7月27日經本會第135次委員會議審核通過，並於99年8月 17日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為1號發動機1級動力渦輪轉子葉片縮孔超限之製造瑕疵，在發動機正常運作下，從該縮孔產生疲勞裂紋，裂紋成長 至殘餘結構強度無法承受負載而發生斷裂。在發動機高速運轉下失去平衡，其脫離碎片高速撞擊其它1級及2級動力渦輪轉子葉片，使動力渦輪轉子在不平衡下產生 劇烈震動；轉子脫落之葉片卡於轉子與定子之間造成突然的停止，動力渦輪轉子扭力移轉致定子、軸承受損及引擎外罩變形等損害。受損引擎之燃氣與滑油混合後噴 出在發動機艙燃燒，致發動機艙內之溫度過高觸發火警警報。

調查報告結論中「與風險有關之調查發現」計1項：加拿大PWC發動機製造廠針對1級動力渦輪葉片可能存在縮孔瑕疵之服務通告SB21766 ，未涵蓋本事故之A2斷裂葉片，該公司事故發生前之X光檢查程序無法確實偵測所有具有瑕疵之葉片。調查報告中另有其他調查發現計2項。

本會向加拿大運輸部提出有關要求加拿大普惠公司，應具備有效檢出PW123型發動機1級動力渦輪轉子葉片縮孔超限之程序或方法。(Require that Pratt & Whitney Canada incorporate measures to efficiently detect the shrinkage porosity which beyond maximum allowable limits of all Pratt & Whitney Canada PW123 series engines first stage power turbine rotor blades.)

本會向交通部民用航空局提出有關督導長榮航太科技股份有限公司落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工等1項飛安改善建議。

本會向立榮航空公司提出有關加強宣導並落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工等1項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人：飛安官任靜怡
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