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發布國泰航空公司CX521班機A330-300型機國籍標誌及登記號碼B-HLH因暫時性艙壓供氣異常緊急下降飛航事故調查報告


資料發布日期 99-08-30
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民 國97年9月14日於臺北時間1614時,一架國泰航空公司(Cathay Pacific Airways,班機號碼CX521,機型Airbus 330-300,註冊號碼B-HLH,自日本成田國際機場飛往台灣桃園國際機場,機上載有飛航組員2人、客艙組員11人、乘客72人。該機於自高度 40,000呎(FL400)下降通過高度約38,544呎時,艙壓供氣系統中斷。1929時飛航組員採取緊急下降程序於桃園機場落地,人機均安。

行政院飛航安全委員會於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、國泰航空股有限公司、香港特別行政區政 府民航處、法國事故調查委員會及法國空中巴士公司。本調查報告於民國99年4月12日日中英文調查報告草案送請民航局,香港特別行政區政府民航處,法國事 故調查委員會提供意見。經專案調查小組參採相關機關(構)之回覆意見,匯整本調查報告草案之內容後,於99年7月27日經本會第135次委員會議審核通 過,並於99年8月29日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:扇氣閥溫控器網狀濾網遭受汙染,降低推動扇氣閥之氣壓,以致該氣閥無法正常開啟以提供足夠之冷卻空氣,致預冷器下游壓縮空氣過熱,致2號供氣閥因過熱而自動關閉,空調系統失效,艙壓高度升高失去客艙加壓之能力。

調查報告結論中「與風險有關之調查發現」依調查分組區分為機務部份:該機1號供氣系統不穩定,對飛航安全有潛在性風險。


飛航操作部份:飛航組員因同一空域內存在近似呼號之航機、系統失效工作壓力、分心及未完全遵守公司無線電通訊規定等因素,誤聽航管對其他在 空機之指令,提前將通訊波道換至臺北近場臺之波道;飛航組員不完整的無線電覆誦及呼叫加上與其他航機呼叫重疊,使飛航組員與飛航管制員均失去複查此一不正 確指令之機會。

飛航管制部份包括管制員在班機呼號運用上未依據「飛航管理程序」之相關程序;近場臺聽到125.1波道中有航機呼叫Mayday時未按規定立即處 理;管制員對於緊急情況航空器之處理未符飛航管理程序中部份規定;近場臺與塔臺單位間協調連繫未臻完備;於1900:52時前,區管中心各管制席位皆選擇 馬公臺址無線電,以致未聽到CX521班機緊急波道通話;大屯山、馬公兩個無線電臺緊急波道無法互為備份;區管中心北部席之測試程序遺漏緊急波該區東北部 SALMI及BULAN等交管點附近緊急波道接收情況及「飛航管理程序」第2-4-15節「為澄清而加重語氣」程序中英文版不同等項。

生還因素部分:部份客艙組員於氧氣面罩未能自動下落時,未使用工具試圖開啟蓋板,亦未使用座椅附近的可攜式氧氣瓶;部分客艙組員可能不熟悉氧氣面罩 須下拉才開始供應氧氣之操作及氧氣面罩之正常操作狀況;部分客艙組員未能使用或未使用氧氣面罩之作為可能誤導乘客認為不需依指示戴上氧氣面罩以及氧氣瓶啟 動後會產生氣味未見於客艙組員相關手冊及訓練內容,可能增加客艙組員解開安全帶尋找火源而產生的風險。調查報告中另有其他調查發現計13項。

本會向國泰航空公司提出計5項飛安改善建議包括:評估最低裝備需求表或增修訂組員操作程序,當飛機在1套氣源失效情況下飛行時,能及時啟動APU運 轉,儘早恢復艙壓,以降低乘員失壓的風險;在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前,評估縮短扇溫控器進廠檢視或翻修時限;對於重複性的故障,且存 在多系統同時失效情況下,考慮最低裝備需求表之使用項目,或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多套系統失效之風險;檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序以及檢視環境變化資訊、面罩蓋板手動啟動及供氧程序等客艙失壓相關程序及訓練並加以落實等風險調查發現(以上飛安改 善建議亦同時給香港特別行政區政府民航處)。

本會向交通部民用航空局提出7項飛安改善建議包括:要求管制員確實執行近似呼號之航空器特別強調某些數字或文字,並通知相關駕駛員以利區別之飛航管 理程序及規定;修正「飛航管理程序」中文版第2-4-15節「為澄清而加重語氣」程序,以符合第1-2-1節「字義」規定,並與英文版之意義一致;加強管 制員對遇險航空器之緊急協助及狀況警覺,確依飛航管理程序之緊急協助規定,儘速掌握「緊急情況之性質」及「駕駛員之期望」時效,提供危難航空器最大之協 助、最高之優先次序,並考慮駕駛員工作負荷及無線電通信有關之人為因素;審閱程序中有關緊急情況下航管員應考量以指示正常航空器更換無線電波道方式,以避 免更增加危難航空器駕駛員工作負荷;強化航管單位間溝通協調連繫以及航管作業之訓練、考核,及緊急情況之處理;規劃無線電備份系統時,需考慮空域無線電之 需求,於選擇備用台址時應不致降低其原有效能或影響航管作業以及修正區管中心北部席之測試紀錄表測試程序,使能涵蓋本區東北部SALMI及BULAN等交 管點附近區域之工作情況。

本會同時向法國民用航空局(DGAC, France)提出以下飛安改善建議:要求空中巴士公司考慮重新設計或改良扇氣閥溫控器之網狀濾網,以降低A330型機雙發動機供氣系統失效之風險。在扇 氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前,評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限;要求空中巴士公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序;要求空中巴士公司考慮在未來產品安全管制程序(Product Safety Process)評估列管過程中,引用同型系列機隊解決方案的經驗對區域性服勤機隊發生之異常事件,及早啟動改善方案的研究並將發布解決方案時程提前以降 低操作風險等4項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:飛安官任靜怡
email.:tracy@asc.gov.tw
Tel:89127388-310

最後異動時間 108-07-30
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