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發布中華航空公司CI687班機飛航中遭遇亂流飛航事故調查報告


資料發布日期 99-10-22
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民 國97年9月20日,中華航空公司定期載客班機,編號CI 687,機型波音747-400,國籍標誌及登記號碼B-18211,台北時間0934時,由桃園國際機場起飛,目的地印尼峇里島國際機場。機上載有駕駛 員2人,客艙組員17人,乘客339人。1127時,在M754航路LULBU附近時,遭遇強烈之不穩定氣流,致座艙長及乘客2人受到重傷,客艙組員3人 及乘客19人受到輕傷。1403時,在印尼峇里島國際機場落地,傷者送醫診治。

 

本會依飛航事故調查法第6條規定,對該飛航事故展開調查作業。受邀參與本次調查之機關包括:中華民國交通部民用航空局、中華航空公司等。「調查報告草案」於 99年7月27日提請本會第135次委員會議審核,華航於99年9月28日本會第137次委員會議中陳述對審核後草案之意見,於99年10月22日對外發 布。

 

本次事故與「可能肇因有關之調查發現」為航機之氣象雷達由手動模式切換回到自動模式後,無法再由顯示器看到原記憶之氣象資訊;當時之能見度不良,看不清外界 情形;顯示器所顯示之現象,係雷達波束對雷雨反射強度已變弱後之綠色狀態。駕駛員未依該型氣象雷達特性正確使用雷達,致轉向西側避讓,進入南中國海低壓形 成之雷暴區域,而遭遇雷暴強烈亂流;受傷之乘客及客艙組員係遭遇亂流時未繫妥安全帶肇致傷害。

 

本次事故與與「風險有關之調查發現」分述如下:

 

Ø   事故時乘客未繫妥安全帶而受傷之可能原因包括:乘客未按組員之要求、客艙安全檢查時未被檢查到、乘客於客艙組員檢查後再解開安全帶等。

 

Ø  事故時客艙組員未繫妥安全帶而受傷之可能原因包括:未遵守程序就座、客艙組員未確認安全即起身工作等。

 

Ø   該公司客艙組員作業手冊亂流預防與處置之「定義」及「可預期亂流」程序,對航機遭遇「中度或以上亂流」時,要求客艙組員應變作為之敘述不一致,另未對「可預期亂流」及「不可預期亂流」之定義充分敘明。

 

Ø   該公司飛航手冊及客艙組員作業手冊對亂流資訊傳遞之部分程序,有不一致的狀況。

 

Ø   座艙長暫避於廚房區、隨後與駕駛艙通聯及於亂流發生前開始廚房準備作業之作為,可能影響附近有客艙組員需離座協助,同時當乘客見到附近客艙組員解開安全帶走動,亦可能認為此時不需繫妥安全帶,而增加安全的風險。

 

Ø   該機駕駛員及客艙組員間,對於由客艙組員回座繫妥安全帶之亂流預警狀態,回復為組員可繼續工作狀態未有良好的溝通,該公司相關手冊內容亦未明確律定標準用語或提供相關指導原則。

 

Ø   該機客艙有較多傷患且有組員失能時,未能明確指派職務代理、重整組織及工作分派,以進行有效應變處置,調查報告中另有4項其他調查發現。

 

本 會向中華航空公司提出之飛安改善建議包括:加強駕駛員對氣象雷達「使用指導」熟悉度之要求及考驗;重新檢視航務手冊有關顯著危害天氣之空中報告規定,並要 求駕駛員確實執行;及重新檢視駕駛艙與客艙之亂流預防與處置程序於相關組員作業手冊、訓練及考核等,需力求簡單、明確且一致,使能有效且確實執行等3項。 本會同時向交通部民用航空局提出以下1項飛安改善建議:加強乘員確實繫妥安全帶之有效措施,如:請航空公司加強對每航班乘員之宣導、強化客艙查核作業並定 期檢討成效。

 

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:飛安官任靜怡

Tel:89127388-310

Email:tracy@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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