民國97年10月2日，中華航空公司CI641班機，機型B747-400，國籍標誌及登記號碼B-18202，執行由桃園國際機場經香港國際機場至曼谷國際機場之定期載客任務，載有駕駛員2人、客艙組員16人、乘客147人，合計165人。

該機於台北時間約1203時自香港起飛飛往曼谷，約1345:20時準備下降前，航機左前方有一獨立的積雨雲，積雨雲頂端之高度超過40,000呎。飛航組員認為依當時的航向應可順利避開該雲雨區，不會受到積雨雲的影響。

泰 國航管於約1355:53時指示該機左轉航向210。駕駛員於評估後接受航管指示開始左轉航向210。此時飛機前方20多浬外有一個積雨雲（CB），駕駛 員向航管要求繼續左轉至航向190，同時解除自動駕駛改以手飛，並使用較大的坡度轉彎。該機於航向到達約190度時恢復自動駕駛後約1分鐘（約 1358:16時），飛機遭遇不穩定氣流，垂直加速度上下變化達到-0.866g及1.663g。此段不穩定氣流持續約7秒左右，隨後該機垂直加速度回復 為較平穩狀態。該機於1423時於曼谷國際機場落地。傷者送曼谷當地醫院就醫，該機於完成相關檢查後，由曼谷空機飛渡直返桃園國際機場，事故後重傷者計有 5人（乘客4人及客艙組員1人），其他則屬輕傷或無傷。

行 政院飛航安全委員會（以下簡稱本會）依飛航事故調查法第6條規定，對該飛航事故展開調查作業。受邀參與本次調查之機關包括：中華民國交通部民用航空局（簡 稱民航局）、中華航空公司等。「調查報告草案」於99年9月28日提請本會第137次委員會議審核通過，於99年10月29日對外發布。

本 次事故之「與可能肇因有關之調查發現」為｢該機於通過積雨雲涵蓋區域時，未能與積雨雲保持適當之安全距離，以致遭遇強烈亂流導致事故｣。本次事故與風險有 關之調查發現為｢部分乘客與客艙組員受傷原因可能與亂流時未繫妥安全帶（包括客艙組員肩帶）有關；乘客未繫妥安全帶之可能原因為：（1）乘客未確實遵守 FSB及廣播之要求繫妥安全帶、或於客艙組員檢查後自行解開安全帶。（2）客艙組員執行客艙安全檢查時可能未發現乘客未繫妥安全帶、客艙組員之客艙安全檢 查責任區可能重疊及未盡完整、或可能因乘客蓋毛毯或休息而不易確認未繫妥安全帶。；該公司相關手冊未明確律定駕駛員通知客艙組員解除中度以上亂流之方式、 未規範受傷人數及程度統計執行之方法、及未明定客艙大量傷患處理及後送原則以及4R 門旁落地時無客艙組員，可能造成落地後如須緊急開啟逃生門時無人執行之風險等4項｣。本報告中另有4項其他調查發現（略）。

本 會向中華航空公司提出之飛安改善建議｢加強駕駛員對於避讓積雨雲以確保飛航安全之相關訓練與宣導；落實乘客與客艙組員就座或亂流預警時繫妥安全帶之執行與 宣導；重新檢視並落實相關作業手冊有關亂流預防與處置之標準作業程序；強化客艙組員有關職災安全之觀念；加強座艙長於無預警或時間急迫事故中之緊急應變指 揮、統合、優先順序設定、及資源運用等能力以及檢視本會已發布之飛航事故調查報告中有關亂流預防及處置之飛安改善建議及民航局AC No: 120-037防止空中亂流所造成之傷害通告、AC No: 121-001乘客安全提示及提示卡、AC No: 120-32B安全管理系統、AC No: 120-036飛航組員與客艙組員間之協調溝通、AC No: 120-034｢航務｣與｢客艙安全｣人為因素發展原則與執行方式之執行情形，以有效減少因亂流事件而造成人員受傷之事故等6項｣。本會同時向交通部民用 航空局提出飛安改善建議為｢參考本調查報告之內容，檢視各航空器使用人有關亂流預防與處置作業程序之合宜性以及評估提供乘客安全教育或任何可提醒乘客之媒 介中，增加有關亂流危害，以有效強化乘客繫妥安全帶之自我意識等2項｣。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw 

聯絡人：飛安官任靜怡

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