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發布日本航空公司JAL653班機進場階段客艙冒煙起火飛航事故調查報告


資料發布日期 99-12-31
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日本航空公司JAL653班機進場階段客艙冒煙起火飛航事故調查報告於99年11月30日經飛安會第139次委員會議審核通過,於99年12月31 日對外發布。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、日本運輸安全委員會、日本航空公司、美國國家運輸安全委員會(航空器製造國)等。

本次事故調查結果中與「可能肇因有關之調查發現」為:該機在47C座椅俯仰致動機構處,有不知何時遺落之一只藍焰型式打火機,於JAL653航班下 降前,該座位乘客豎直椅背動作時,打火機在某特定角度及固定支撐點下,因座椅俯仰致動機構之螺帽擠壓點火裝置並持續壓住,該打火機點火後,其藍色火焰向後 噴發,由內向外燒穿座椅椅套表布,部分火焰受椅套阻擋回燒打火機本身,致打火機塑膠材質部分燒熔,造成打火機剩餘燃劑(丁烷)一次被引燃,火焰快速消失, 高度約1.5公尺,人員無傷害。

本次事故與與「風險有關之調查發現」分述如下:該機導致客艙起火之打火機,符合當時個人隨身攜帶登機之規範,惟其受到一單一連續動作擠壓後,即能致 動打火機之兩個操作裝置而點燃;該次起火,因受限於燃料量少,且無易燃物之環境下,於燃料用罄後未持續延燒,惟起火瞬間火焰約及肩膀高度,若仍有乘客坐於 座椅上,有遭火焰灼傷之可能性。

本會對日本航空公司提出要求客艙組員改進未確實遵守該公司「客艙失火消防通則」確實遵守之項目,並納入年度複訓項目執行之飛安改善建議,本會對日本 民用航空局及我國交通部民用航空局提出:持續掌握國際民航組織對於限制藍焰型式或使用於雪茄之打火機攜帶登機之法規修訂進度;於國際法規未修訂前,研擬暫 行方式,避免該類打火機遺留於機上,發生潛在危險以及於國際法規未修訂前,考量增加可隨身攜帶登機打火機之限制條件,等2項飛安改善建議。

民國98年6月6日,日本航空公司定期載客班機,班號JAL653,機型波音767-300ER,國籍標誌及登記號碼JA613J,由日本大阪機場 起飛,目的地為台灣桃園機場。機上載有駕駛員2人,客艙組員9人,乘客33人。20:20時,該機於進場階段,發現乘客座椅冒煙後起火,客艙組員進行移動 旅客及滅火程序;駕駛員向塔臺宣告緊急狀況,該機於20:24時安全落地。落地後檢查起火座椅,發現一具燒焦打火機。本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw。

聯絡人:飛安官任靜怡 Tel:89127388-310 Email:tracy@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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