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發布內政部空中勤務總隊NA-502屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀飛航事故調查報告


資料發布日期 100-02-25
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行政院飛航安全委員會發布:內政部空中勤務總隊一架UH-1H型直升機,執勤時沿河谷西向東飛航,機尾附近與溪谷間之廢棄流籠鋼線接觸,致機身後段與機身結構分離且鋼線遭拉斷,該機失控墜落於河谷邊坡。

民國98年8月11日,內政部空中勤務總隊一架編號NA-502直升機,執行莫拉克颱風水災救災任務,該機由屏東內埔農工操場起飛執行物資運補至伊 拉部落任務,於距伊拉部落西方約1公里之河谷上空時,機尾附近與溪谷間廢棄之流籠鋼線接觸,致機身後段與機身脫離,之後該機墜落於伊拉部落西方之隘寮北溪 南岸,殘骸散落於該處邊坡、溪流等處,肇致機上3名機組員罹難。

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。受邀參與本次調查之機關(構)包括:內政部空中勤務總隊及亞洲航空股份有限公司。「調查報告草案」經100年1月25日第141次委員會議審核通過後對外發布。

本次事故與「可能肇因有關之調查發現」包括:該機於沿隘寮溪河谷由西向東飛航時,尾段同步升降舵附近曾與流籠鋼線接觸,致使機身後段與機身結構分離 且鋼線遭拉斷,使該機失去控制而墜落於右前方之河谷邊坡;隱藏於溪谷間之廢棄流籠鋼線,無人管理,且未依規定設置障礙燈、標誌,不易於飛航中察覺,影響飛 航安全等計2項。另與「風險有關之調查發現」包括:空勤總隊未完整蒐集山區影響飛航障礙物之細部資訊,標示於相關圖資上、航務管理手冊內容,與山區飛航路 徑相關之飛航規定及任務作業程序未臻完備、飛航組員對於飛航地形及環境之勘查稍顯不足、組員執行該批次任務可能有壓力及疲勞現象等8項發現。

本會共計提出12項飛安改善建議,其中對「農業委員會/經濟部/內政部/原住民族委員會」提出:對於已廢棄閒置或構成航空障礙物之跨越河流、山谷或 高速公路之架空電線、電纜、流籠、鋼線應依相關法規處理或加裝障礙燈、標誌,並公告障礙物相關地理資訊,以提醒飛越附近之航空器提高警覺,避免撞及而發生 事故之1項飛安改善建議。對「交通部/內政部」提出:加強宣導「航空障礙物標誌與障礙燈設置標準」之規範內容及重新檢視「航空障礙物標誌與障礙燈設置標 準」有關橫跨河流、山谷之架空纜線相關規定,以避免飛航環境內仍存在應裝設航空障礙物標誌及障礙燈而未裝設之物體等2項飛安改善建議。對「內政部空中勤務 總隊」提出:使用標示完整及有效之航圖資訊,完整蒐集山區相關人為障礙物之細部資訊,標示於相關圖資上,並保持資料之更新、制定山區與飛航路徑及陌生飛航 路線等相關之飛航規定及程序、檢視地面障礙物有關程序及現行管理階層之航空專業及飛安監督管理機制、加強飛航組員狀況警覺能力及制定具體之CRM之訓練規 定及程序、訂立有效避免飛航組員產生疲勞之飛行時間限制及研擬於飛機上加裝飛航紀錄器之可行性等9項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑

Tel:89127388-330

Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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