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發布長榮航空公司BR 67班機於曼谷機場落地後客艙地板冒煙飛航事故調查報告


資料發布日期 100-02-25
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行政院飛航安全委員會發布:長榮航空一架波音747-400型客機,因輔助動力單元電纜線安裝不當,致該處支架負載超過設計強度斷落,電纜裸芯接觸金屬螺栓造成短路之火花引燃其下方隔熱毯堆積之污染物,而發生火災,致該機結構受損。

民國97年2月23日, BR 67班機,國籍標誌及登記號碼B-16410,執行由桃園至泰國曼谷國際機場之定期載客班機任務。機上載有飛航組員2人、非執勤飛航組員3人、客艙組員 14人,乘客296人。該機於曼谷機場下客時,發現客艙後排通氣崁板地板冒煙,機組員請乘客快速下機,經切斷電源並使用滅火瓶後狀況解除,人員均安。

本會取得泰國民航局之委託後,按程序展開調查作業,並依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、長榮航空公司等。「調查報告草案」經100年2月22日第142次委員會議審核通過後對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:在機身站位STA 2060處的輔助動力單元電纜線因安裝不當,使該處支架超過設計強度以致斷裂;金屬電纜支架上耳疲勞斷裂後上部失去固定,電纜與支架一起掉落。掉落電纜與 相鄰螺栓接觸並長期磨擦使絕緣外層剝落,電纜裸線接觸金屬螺栓發生短路產生火花,掉落火花引燃下方隔熱毯表面污染物,造成嚴重火災以致結構受損;飛機製造 廠生產線上因纜線安裝所產生之額外負載為發生事故之主要原因等3項。「與風險有關之調查發現」包括:美國聯邦航空總署 隔熱毯測試報告顯示,兩片試片隔熱毯兩項未達標準的測試,顯示表面污染情形愈嚴重則延燒範圍愈大;隔熱毯表布污染物若遇電弧火花,則可能被引燃,並造成助 長火勢之結果;污染物堆積量愈大,則航機損害將更嚴重;長榮未將航空器維修手冊中相關隔熱毯受防鏽劑污染之維修作為納入工單中提示,使維修人員遭遇防鏽劑 污染隔熱毯情況時將無法有所作為;長榮於收到波音服務信函未能確實進行評估並採取措施;該機於事故後從曼谷往倫敦再返回桃園機場之維護簽放違反結構修理手 冊,未考量受熱損須經檢測;該機火源發生於下貨艙,客艙組員無法立即發現火源位置,故未能展開消防作業;少數乘客因此狀況產生恐慌、推擠R5客艙組員、強 行開啟R5艙門等9項。

本會提出飛安改善建議計12項,其中對「長榮航空公司」包括:量測並改善同 型機隊於機身站位STA 2060處電纜線安裝不當產生額外負載之問題。參考波音服務信函,重視波音機隊經驗,加強客貨艙污染清除之實質評估,據以修訂維修計畫並確實執行。依據航 空器維修手冊審視1A62IN及所有類似工單內容,增訂隔熱毯遭受防鏽劑污染後之檢視及處置方法等,俾便維修人員確實遵照實施。該機從曼谷往倫敦再返回桃 園之載客飛行過程,航機部分客艙地板結構已受熱損壞,長榮應強化外站簽放機制,避免類似情事之再發生。強化組員手冊內有關客艙消防之火源搜尋、滅火作業、 隔簾啟閉時機及離開責任區之職務代理、指揮、通聯、宣告及乘客安撫等程序,特別考量走道被佔據之狀況,並列入空服及航務相關複訓課程等5項。對「交通部民用航空局」包 括:督導國內相關業者改善B747-400同型機隊於機身站位STA 2060處電纜線安裝不當產生額外負載之問題。督導國內相關業者加強B747-400同型機隊客貨艙污染之實質評估,據以修訂客貨艙清潔計畫並確實執行。 督導長榮審視1A62IN及類似工單之內容,增訂隔熱毯遭受防鏽劑污染後之檢視及處置方法等,俾便維修人員確實遵照實施。該機從曼谷往倫敦再返回桃園之載 客飛行過程,航機部分客艙地板結構已受熱損壞,民航局應督導長榮強化外站簽放機制,避免類似情事之再發生。督導長榮強化組員手冊內有關客艙消防之火源搜 尋、滅火作業、隔簾啟閉時機及離開責任區之職務代理、指揮、通聯、宣告及乘客安撫等程序,特別考量走道被佔據之狀況,並列入空服及航務相關複訓課程等5 項。對「波音飛機製造公司」包括:提出有效方法解決機身站位STA 2060處支架,因輔助動力單元電纜安裝所產生之額外負載和後續航機動態應力,造成電纜支架過負載斷裂的問題等1項。對「美國聯邦航空總署」包括:督導波音提出有效方法解決機身站位STA 2060處支架,因輔助動力系統電纜安裝所產生之額外負載和後續航機的動態應力,造成電纜支架過負載斷裂的問題等1項。

本調查報告全文可自網站下載www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑

Tel:89127388-330

Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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