行政院飛航安全委員會發布：中興航空BK-117型直昇機，B-77088金門尚義機場墜海飛航事故調查報告。

民國98年7月10日，中興航空BK-117型直昇機，國籍標誌及登記號碼B-77088，執行緊急救護勤務（EMS），由台北松山機場返回駐地金 門尚義機場，機上載有飛航組員2人及救護技術員1人。該機於實施儀器進場時，在距尚義南方海面約1浬處墜海，正駕駛員生還，副駕駛員及救護技術員死亡，航 空器全毀。

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。並依法邀請參與本次調查作業之機關（構）包括：交通部民用航空局、中興航空公司等。「調查報告草案」經100年2月22日第142次委員會議審核通過後對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：該機應由兩位駕駛員共同執勤，惟副駕駛員於進場過程中處休眠狀態， 致未監視儀表及向正駕駛員提示該機航向偏離、高度偏低及下降率過劇之情形；正駕駛員於目視進場過程中，因稀雲及外界燈光影響，致未能持續保持目視參考，而 過量操作航機高度變化，於高下降速率改平所伴隨的慣性，使航機低於預期高度，在無預期情況下落海；正駕駛員可能產生黑洞錯覺，使其於下降過程中，以顯著高 於正常進場角度進場，又錯估航機高度，直至落海時才驚覺高度過低等3項。另與「與風險有關之調查發現」包括：正駕駛員 可能存在過度自信心理、可操控飛行撞地及視錯覺之風險意識不足，於飛行中讓副駕駛員休息，其單獨執行任務，且未保持航機於進場航跡上，在夜間缺乏進場燈光 系統之指引下，改變落地方式由跑道繞場改為直接穿越跑道，而該執勤時段係駕駛員生理時鐘晝夜節律變化最低點，又直昇機飛行噪音與震動可能加速疲勞之產生， 而中興航空未能適時調整組員派遣方式，肇致組員疲勞之風險提高。此外，駕駛員可操控飛行撞地事故預防、夜間視覺限制、視錯覺及疲勞等相關訓練尚待加強及直 升機緊急救護勤務相關規定及技術指引等，民航主管單位可依據我國作業之特性再作考量並重新檢視等13項發現。

本會提出飛安改善建議計15項，其中對「中興航空公司」提出：強化駕駛員有 關進場決策、可操控飛行撞地事故預防、夜間視錯覺、疲勞管理等相關訓練及風險評估機制等，檢視直昇機緊急救護勤務駕駛員派遣方式之合理性，並考量待命與休 息時間之差異，及飛航操作相關手冊編訂與管理，確保手冊之完整性、正確性、一致性及便利性，並考慮直昇機裝設接近地面警告（GPWS）或類似系統，以提供 駕駛員航機接近地障之警告等9項飛安改善建議。對「交通部民用航空局」提出：加強對直昇機緊急救護勤務業者之查核作 業，督導其建立適當之駕駛員任務派遣、任務風險評估、飛航操作相關手冊編訂與管理、駕駛員可操控飛行撞地/夜航/疲勞相關訓練及緊急逃生相關機制，參考國 際直昇機緊急救護勤務事故調查報告、研究、法規及技術文件，檢視並增修訂我國相關法令與技術指引，強化直昇機緊急救護勤務之飛航安全等5項飛安改善建議。對「行政院衛生署」提出：邀集民航局、直昇機緊急救護勤務業者及學術或研究單位，建立直昇機緊急救護勤務業務相關之飛航安全議題溝通、協調與合作機制；考量業者所能提供高於法規要求且有助於飛航安全之設備、作法或管理工具等，作為業務執行參考之1項飛安改善建議。

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