回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

發布中興航空公司B-77088金門尚義機場墜海飛航事故調查報告


資料發布日期 100-03-16
  • facebook
  • twitter
  • line

行政院飛航安全委員會發布:中興航空BK-117型直昇機,B-77088金門尚義機場墜海飛航事故調查報告。

民國98年7月10日,中興航空BK-117型直昇機,國籍標誌及登記號碼B-77088,執行緊急救護勤務(EMS),由台北松山機場返回駐地金 門尚義機場,機上載有飛航組員2人及救護技術員1人。該機於實施儀器進場時,在距尚義南方海面約1浬處墜海,正駕駛員生還,副駕駛員及救護技術員死亡,航 空器全毀。

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。並依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、中興航空公司等。「調查報告草案」經100年2月22日第142次委員會議審核通過後對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:該機應由兩位駕駛員共同執勤,惟副駕駛員於進場過程中處休眠狀態, 致未監視儀表及向正駕駛員提示該機航向偏離、高度偏低及下降率過劇之情形;正駕駛員於目視進場過程中,因稀雲及外界燈光影響,致未能持續保持目視參考,而 過量操作航機高度變化,於高下降速率改平所伴隨的慣性,使航機低於預期高度,在無預期情況下落海;正駕駛員可能產生黑洞錯覺,使其於下降過程中,以顯著高 於正常進場角度進場,又錯估航機高度,直至落海時才驚覺高度過低等3項。另與「與風險有關之調查發現」包括:正駕駛員 可能存在過度自信心理、可操控飛行撞地及視錯覺之風險意識不足,於飛行中讓副駕駛員休息,其單獨執行任務,且未保持航機於進場航跡上,在夜間缺乏進場燈光 系統之指引下,改變落地方式由跑道繞場改為直接穿越跑道,而該執勤時段係駕駛員生理時鐘晝夜節律變化最低點,又直昇機飛行噪音與震動可能加速疲勞之產生, 而中興航空未能適時調整組員派遣方式,肇致組員疲勞之風險提高。此外,駕駛員可操控飛行撞地事故預防、夜間視覺限制、視錯覺及疲勞等相關訓練尚待加強及直 升機緊急救護勤務相關規定及技術指引等,民航主管單位可依據我國作業之特性再作考量並重新檢視等13項發現。

本會提出飛安改善建議計15項,其中對「中興航空公司」提出:強化駕駛員有 關進場決策、可操控飛行撞地事故預防、夜間視錯覺、疲勞管理等相關訓練及風險評估機制等,檢視直昇機緊急救護勤務駕駛員派遣方式之合理性,並考量待命與休 息時間之差異,及飛航操作相關手冊編訂與管理,確保手冊之完整性、正確性、一致性及便利性,並考慮直昇機裝設接近地面警告(GPWS)或類似系統,以提供 駕駛員航機接近地障之警告等9項飛安改善建議。對「交通部民用航空局」提出:加強對直昇機緊急救護勤務業者之查核作 業,督導其建立適當之駕駛員任務派遣、任務風險評估、飛航操作相關手冊編訂與管理、駕駛員可操控飛行撞地/夜航/疲勞相關訓練及緊急逃生相關機制,參考國 際直昇機緊急救護勤務事故調查報告、研究、法規及技術文件,檢視並增修訂我國相關法令與技術指引,強化直昇機緊急救護勤務之飛航安全等5項飛安改善建議。對「行政院衛生署」提出:邀集民航局、直昇機緊急救護勤務業者及學術或研究單位,建立直昇機緊急救護勤務業務相關之飛航安全議題溝通、協調與合作機制;考量業者所能提供高於法規要求且有助於飛航安全之設備、作法或管理工具等,作為業務執行參考之1項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330

Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
點閱次數 224次