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發布中華航空公司CI 112班機於爬升中艙壓失效緊急下降返航飛航事故調查報告


資料發布日期 100-04-29
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行政院飛航安全委員會發布:中華航空公司一架波音737-800型客機,於爬升過程中,左邊供氣系統故障無法供氣予左空調系統,右空調系空氣循環機出口軟套管破損以致輸出壓力不足,無法維持艙壓,,肇致該機於爬升中艙壓失效。

民國99年7月22日,華航CI 112班機,機型為B737-800,國籍標誌及登記號碼B-18612,執行由桃園機場至日本廣島機場之定期載客班機任務。機上載有飛航組員2人、客艙 組員5人、乘客89人。該機爬升高度通過35,300呎時,駕艙主警告聲響起,飛航組員發現艙壓高度及爬升率持續上升,遂向航管請求緊急降高度並回航,組 員執行緊急下降程序並呼叫”MAYDAY”,由航管引導返降桃園機場,人機均安。

本會於事故發生後,依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、中華航空公司、美國國 家運輸安全委員會、波音公司等。「調查報告」經100年3月29日第143次委員會議審核通過,確認相關機關(構)無異議後,於民國100年4月29日對 外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:本事故因兩空調系統均無法順利提供艙壓致該機於爬升中失壓。其原因 為:本事故機在放飛時,左邊發動機供氣系統供氣壓力低,經修護人員檢查認為狀況正常,該機在爬升過程左邊發動機供氣系統預冷器控制閥氣封膠圈破損,致該控 制閥未能有效控制預冷器以提供冷卻空氣,在無足夠冷卻空氣情況下,該供氣系統因超溫自動關閉,因左空氣系統失效致左空調系無法提供艙壓;右空調系空氣循環機出口軟套管在空調系統正常工作情況下,與鋼環摩擦造成破損,致提供艙壓之進氣不足。最後兩空調系統均無法順利提供艙壓,致該機於爬升過程中失壓。

「與風險有關之調查發現」包括:飛航組員具備狀況警覺能力,但未於發現艙壓異常現象初期,立即執行相關處置; 該機於出現Master Caution警示燈,期間約有90秒飛機仍維持約840呎/分之爬升率爬升,直至獲航管許可下降後始開始下降高度;公司之維修作業未能於過境檢查發現及 處理航空器供氣系統之故障;部份客艙組員於氧氣面罩自動下落時,未依規定立即就坐及採取自我保護措施,或使用可攜式氧氣裝備(POB),以及區管中心管制 員未聽到該機宣告緊急狀況,以及發現狀況後未告知協調席(管制督導)等5項。

本會提出「飛安改善建議」計15項,其中對「交通部民用航空局」包括:重新 檢視「臺北區域管制中心北部席分席管制作業程序」及相關人員之工作負荷,調整分席管制時段以及人力之配置;於「航管業務通用手冊」中,訂定臨時值班人力不 足之處理原則,供管理人員憑以遵循;重新檢視「臺北區域管制中心業務手冊」,對於副主任之班務調派及管制督導之作業現場人力調配,釐清相關權責;落實區管 中心對於值班人力之控管,以及作業現場之人力調配;重新檢視航管人員訓練課程配置,加強航管人員人為因素及組員資源管理訓練,增進團隊合作效能等。本會另 對「交通部民用航空局」「中華航空公司」共同提出要求飛航組員於飛航中發現異常 現象時,應即時進行相關處置;研擬於該型機「EMERGENCY DESCENT 」MEMORY ITEM,增訂通知航管單位之程序;參考飛機製造廠服務信函(Service Letter 737-SL-21-045)及利用客艙壓力控制器內建檢查功能,評估建立737-800型機艙壓系統之性能趨勢監督機制;精進航空器修護作業人員航空器 供氣系統之專業知識及故障排除能力;於客艙失壓時,要求客艙組員確依客艙失壓處置程序,實施緊急程序並自我保護等飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw
最後異動時間 108-07-30
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