行政院飛航安全委員會發布：中華航空公司一架波音737-800型客機，於爬升過程中，左邊供氣系統故障無法供氣予左空調系統，右空調系空氣循環機出口軟套管破損以致輸出壓力不足，無法維持艙壓，，肇致該機於爬升中艙壓失效。

民國99年7月22日，華航CI 112班機，機型為B737-800，國籍標誌及登記號碼B-18612，執行由桃園機場至日本廣島機場之定期載客班機任務。機上載有飛航組員2人、客艙 組員5人、乘客89人。該機爬升高度通過35,300呎時，駕艙主警告聲響起，飛航組員發現艙壓高度及爬升率持續上升，遂向航管請求緊急降高度並回航，組 員執行緊急下降程序並呼叫”MAYDAY”，由航管引導返降桃園機場，人機均安。

本會於事故發生後，依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關（構）包括：交通部民用航空局、中華航空公司、美國國 家運輸安全委員會、波音公司等。「調查報告」經100年3月29日第143次委員會議審核通過，確認相關機關（構）無異議後，於民國100年4月29日對 外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為：本事故因兩空調系統均無法順利提供艙壓致該機於爬升中失壓。其原因 為：本事故機在放飛時，左邊發動機供氣系統供氣壓力低，經修護人員檢查認為狀況正常，該機在爬升過程左邊發動機供氣系統預冷器控制閥氣封膠圈破損，致該控 制閥未能有效控制預冷器以提供冷卻空氣，在無足夠冷卻空氣情況下，該供氣系統因超溫自動關閉，因左空氣系統失效致左空調系無法提供艙壓；右空調系空氣循環機出口軟套管在空調系統正常工作情況下，與鋼環摩擦造成破損，致提供艙壓之進氣不足。最後兩空調系統均無法順利提供艙壓，致該機於爬升過程中失壓。

另「與風險有關之調查發現」包括：飛航組員具備狀況警覺能力，但未於發現艙壓異常現象初期，立即執行相關處置； 該機於出現Master Caution警示燈，期間約有90秒飛機仍維持約840呎/分之爬升率爬升，直至獲航管許可下降後始開始下降高度；公司之維修作業未能於過境檢查發現及 處理航空器供氣系統之故障；部份客艙組員於氧氣面罩自動下落時，未依規定立即就坐及採取自我保護措施，或使用可攜式氧氣裝備（POB），以及區管中心管制 員未聽到該機宣告緊急狀況，以及發現狀況後未告知協調席（管制督導）等5項。

本會提出「飛安改善建議」計15項，其中對「交通部民用航空局」包括：重新 檢視「臺北區域管制中心北部席分席管制作業程序」及相關人員之工作負荷，調整分席管制時段以及人力之配置；於「航管業務通用手冊」中，訂定臨時值班人力不 足之處理原則，供管理人員憑以遵循；重新檢視「臺北區域管制中心業務手冊」，對於副主任之班務調派及管制督導之作業現場人力調配，釐清相關權責；落實區管 中心對於值班人力之控管，以及作業現場之人力調配；重新檢視航管人員訓練課程配置，加強航管人員人為因素及組員資源管理訓練，增進團隊合作效能等。本會另 對「交通部民用航空局」與「中華航空公司」共同提出要求飛航組員於飛航中發現異常 現象時，應即時進行相關處置；研擬於該型機「EMERGENCY DESCENT 」MEMORY ITEM，增訂通知航管單位之程序；參考飛機製造廠服務信函（Service Letter 737-SL-21-045）及利用客艙壓力控制器內建檢查功能，評估建立737-800型機艙壓系統之性能趨勢監督機制；精進航空器修護作業人員航空器 供氣系統之專業知識及故障排除能力；於客艙失壓時，要求客艙組員確依客艙失壓處置程序，實施緊急程序並自我保護等飛安改善建議。

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