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發布中華航空公司CI 5233班機於美國安克拉治國際機場跑道起飛機階段機腹觸地飛航事故調查報告


資料發布日期 100-05-27
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行政院飛航安全委員會發布「中華航空公司CI 5233班機起飛階段機腹觸地飛航事故調查報告」。事故航機起飛前,機長輸入跑道分析資料時,輸入錯誤之起飛總重,造成該機駕駛員以跑道分析系統計算之錯誤起飛參考速度仰轉,由於實際之仰轉速度低於正確值,未獲離地所需升力,離地仰角過大,致機腹觸地。

民國99年3月4日,華航CI 5233班機,機型為B747-400F,國籍標誌及登記號碼B-18723,執行由美國安克拉治國際機場至桃園國際機場之定期載貨班機任務。該機起飛仰轉離地時,發生stick shaker(駕駛盤抖動)警示,駕駛員放開操縱桿並手動增大推力後繼續起飛。飛航組員於空中檢查艙壓儀表及發動機無不正常顯示,該機於桃園國際機場落地後,維修人員檢查發現後段機腹蒙皮遭受實質損害。

本會於事故發生後,依飛航事故調查法第十條,通知美國運輸安全委員會(NTSB),經該會參照國際民航公約第13號附約內容,於3月7日委託本會執 行本案調查工作,並指派專人擔任授權代表。本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業,依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、 中華航空公司、美國國家運輸安全委員會等。調查報告經100年4月26日本會第144次委員會議審核通過,確認相關機關(構)無異議後,於民國100年5 月27日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:機長輸入跑道分析資料時,將電腦飛航計畫中落地總重誤用及錯看為起飛 總重,巡航駕駛員未交叉確認輸入資料之正確性,又未確實檢視跑道分析系統輸出之所有起飛性能數據致未發現輸入錯誤之起飛總重,造成巡航駕駛員按跑道分析系 統所計算錯誤之起飛推力輸入飛航管理系統,使該系統未能算出起飛參考速度,該機駕駛員以跑道分析系統計算之錯誤起飛參考速度,輸入飛航管理系統;副駕駛員 於飛機滑行中曾使用該系統輸出之數據查閱跑道分析手冊驗證跑道分析系統計算之正確性,惟「起飛總重」之來源非載重平衡表或電腦飛航計畫,致未發現跑道分析 系統計算之起飛參考速度明顯小於該機應使用之數值;該機起飛時開始仰轉時,由於實際之仰轉速度低於正確值,未獲離地所需升力,離地仰角與攻角過大,致機尾 觸地等4項。

本次事故「與風險有關之調查發現」為:該機駕駛員可能未確實瞭解操作手冊中跑道分析系統資料輸入與確認執行時機 之規定,提早輸入該系統所需資料,巡航駕駛員未協同執行跑道分析系統輸入資料之交互檢查;該公司操作手冊有關跑道分析系統之資料輸入,無詳細之執行步驟與 確認方式;波音飛航組員操作手冊中未進一步說明飛航管理系統性能計算被抑制的原因致駕駛員不易了解輸入資料不合理;該機駕駛員因無具體之機尾觸地資訊皆同 意繼續飛往台北,未執行相關之檢查程序,致忽略機艙不可加壓之注意事項;該機駕駛員之飛行時間、值勤時間及休息時間皆符合華航及民航局相關規定,惟機長與 副駕駛員仍存在疲勞形成條件及徵狀,可能因疲勞而影響其行為表現;該機駕駛員之溝通協調、交互檢查、決策制定、疲勞因應及狀況警覺等組員資源管理能力仍待 加強;該機飛航操作之作用力,於機腹區域係施以壓縮應力,蒙皮受影響程度較小;由於蒙皮磨損變薄以及孔隙邊緣的刀鋒效應,因承載截面積之減少而局部增加, 存在環狀應力過載之風險等7項。

本會提出「飛安改善建議」計12項,其中對「中華航空公司」提出包括:強化飛航操作相關訓練與考驗中有關起飛性 能計算執行時機及確認方式,以降低駕駛員誤用資料進行計算之風險;檢視並強化跑道分析系統之設計或使用其他起飛性能計算方式,以降低駕駛員誤輸資料之機 率;檢視並提升載重平衡文件格式之可讀性,以降低駕駛員錯讀之機率;強化駕駛員對飛航管理系統(FMC)異常顯示之認知訓練及要求;強化駕駛員對機尾觸地 危害之認知訓練,以提升駕駛員對類似情況之狀況警覺;提升公司應變處置及駕駛員決策下達之策略與機制,以確保駕駛員之決策,以飛航安全為優先考量;持續關 注國際上有關疲勞管理之趨勢,藉以提升疲勞危害控管機制;強化駕駛員有關溝通協調、交互檢查、決策制定、疲勞因應及狀況警覺等之組員資源管理相關訓練等8 項建議。

本會另對「交通部民用航空局」提出包括:督導航空公司應就現行作業程序檢討駕駛員資料輸入及交互檢查功能是否完備,以避免類案再次發生;輔導航空公 司持續關注國際上有關疲勞管理之趨勢,以提升其疲勞危害控管機制;督導航空公司提升其應變處置機制,並要求駕駛員之決策,以飛航安全為優先考量;督導航空 公司強化駕駛員有關溝通協調、交互檢查、決策制定、疲勞因應及狀況警覺等之組員資源管理相關訓練等4項建議。

本調查報告全文可自網站下載 http://www.asc.gov.tw/

聯絡人:工程師劉震苑
Tel:02-89127388#330
Email:sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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