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發布長榮航空公司BR701班機於桃園機場落地時短暫偏出跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 100-12-28
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行 政院飛航安全委員會發布:長榮航空一架波音747-400型客機,該機於側風、跑道濕滑情況下落地,未穩定保持與跑道中心線平行方向並呈左偏趨勢,著陸 後,受增強之右側風及著陸前左偏之慣性繼續左偏。駕駛員雖持續以右方向舵修正,惟該機左偏之情況未即時獲得改正,因失去方向控制而偏出道面。

民國99年9月2日,BR 701班機,國籍標誌及登記號碼B-16410,執行由上海浦東國際機場至桃園國際機場之定期載客班機任務。機上載有飛航組員2人、客艙組員14人,乘客281人。於桃園機場著陸後偏離跑道中心線,致左翼主輪偏出跑道,乘客及組員均無人受傷。

本會於事故發生後,依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、長榮航空公司、美國國家運輸安全委員會、波音公司等。「調查報告」於100年11月29日本會第150次委員會議審核通過後對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:該機於右側風、跑道鋪面濕滑情況下於桃園機場24跑道落地,著陸前 軌跡未穩定保持與跑道中心線平行之方向並呈左偏之趨勢,著陸後,受增強之右側風及著陸前左偏之慣性影響繼續左偏。主輪著陸至鼻輪著陸期間,輪胎與鋪面間之 摩擦力可能因機身重量尚未完全落於輪胎之上及跑道潮濕之緣故而不足,致輪胎轉向與循跡能力降低。駕駛員雖持續以右方向舵進行修正,惟該機左偏之情況未即時 獲得改正,在方向舵及方向舵鼻輪轉向器產生足夠效用前,即因失去方向控制而偏出道面。「與風險有關之調查發現」包括: 事故前塔臺2套文數字告警顯示器(AAD)曾顯示低空風切訊息,管制員因故未能注意到該警示,而管制員與該機駕駛員構聯時,未依「飛航管理程序」提供最新 或完整之天氣資料。航機落地前,於跑道上發生飄浮情形,主輪著陸點超出跑道正常著陸區範圍,不符合長榮航務手冊之穩定進場標準,副駕駛員之修正操作、速 度、俯仰控制及收油門之時機等複合因素,亦為導致該機未能於正常著陸區著陸之因素。該機向左偏出道面期間,機長曾輔助並接手後續操控;惟未依長榮航務手冊 規定以標準術語交接操控責任,可能導致操控責任不清之情況。且近年桃園國際機場發生多起跑道入侵事件,且有增加之趨勢,該機場未依國際民航組織建議成立 「跑道安全小組」,因應跑道入侵事件之危害;再者桃園機場塔臺夜間作業複雜度高於日間,且夜班由資歷較淺、經驗不足、未曾擔任雷達在職訓練教官之管制員權 理協調員職務,不符人力配置或運用原則。桃園機場相關設施風險因素包括:部分跑道邊燈水泥手孔蓋承載強度不足以支撐事故航機荷重、多座地下式消防栓人孔結 構體,不符合「民用機場設計暨運作規範」、跑道地帶各區域銜接高度落差有安全之潛在風險、06/24跑道地帶平整區南北兩側部份區域橫坡度降坡超出規範 值、跑道鋪面抗滑檢測未能充分反應跑道鋪面抗滑能力、道面摩擦係數檢測之實際執行與相關作業規定不符及桃園機場尚未建立健全之跑滑道維護機制等共計17 項。

本會提出飛安改善建議計19項,其中對「長榮航空公司」包括:檢討並加強駕 駛員於側風、跑道濕滑情況下落地訓練與考驗及加強要求以確保駕駛員於航機超出穩定進場標準時,按規定使用標準呼叫,並執行重飛程序;加強駕駛員組員合作訓 練,及機長於不正常情況下接手操控之時機掌握,並要求駕駛員於操控責任交接時須以明確口令為之;要求駕駛員當管制員詢問航空器是否脫離跑道時,應於全部航 空器通過相關跑道等待位置後,方能報告管制員已脫離跑道,如無法確認機身是否完全脫離跑道,應回答「無法確定」等4項。對「交通部民用航空局」包 括:督導長榮航空公司改善項目:檢討並加強駕駛員於側風、跑道濕滑情況下落地及機長於不正常情況下接手操控時機之組員合作訓練與考驗;加強要求駕駛員於航 機超出穩定進場標準時,按規定使用標準呼叫,並執行重飛程序;要求駕駛員應於全部航空器通過相關跑道等待位置後,方能報告管制員已脫離跑道等。督導飛航服 務總臺改善項目包括:加強督導總臺檢討並落實現行之訓練及查核業務,確保飛航服務人員皆能遵循相關規定及程序以進行作業;確保LLWAS系統發揮正常之功 能,以及維持裝備維護之妥善率;要求改善現有ASDE系統功能,或於各個跑道等待位置前裝設額外之偵測裝備,以確定航空器起飛或落地之前跑道已淨空,並提 供準確之跑道入侵警示,於改善完成前,應將目前ASDE系統作業上的限制列入考量,修改現行航管相關作業規定及技令,以因應實際之狀況;考量國內法規納入 國際民航組織「跑道入侵預防手冊」之各項建議,並督導各機場依該手冊建議措施,設置「跑道安全小組」強化防治跑道入侵功能並定期舉行會議,以降低跑道入侵 事件之發生機率等。督導桃園機場公司改善項目包括:有關跑道地帶、道肩、周遭設施、鋪面抗滑及平坦度檢測等業務應以民航局「民用機場設計暨運作規範」標準 及建議或相關法規辦理;加強跑滑道維護管理機制,並督導其強化相關組織與人力配當;強化06/24跑道之鋪面排水功能及摩擦效能,如考量設置全鋪面之刮槽 或刮痕等11項。對「桃園國際機場公司」包括:有關跑道地帶、道肩、周遭設施、鋪面抗滑及平坦度檢測等業務應以民航局 「民用機場設計暨運作規範」標準及建議或相關法規辦理;加強跑滑道維護管理機制,並強化相關組織與人力配當;加強化06/24跑道之鋪面排水功能及摩擦效 能,如考量設置全鋪面之刮槽或刮痕;依據國際民航組織「跑道入侵預防手冊」之各項建議,設置「跑道安全小組」強化防治跑道入侵功能並定期舉行會議,以降低 跑道入侵事件之發生機率等4項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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