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發布長榮航空公司BR 61班機於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常飛航組員緊急使用氧氣飛航事故調查報告


資料發布日期 101-04-20
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行政院飛航安全委員會發布:長榮航空公司(以下簡稱長榮)一架空中巴士A330-203型客機,於巡航時兩套供氣系統壓力調節感測器先後受積水結冰影響,產生錯誤供氣壓力訊號,造成供氣監控電腦誤認供氣壓力過高而關閉壓力調節閥導致本事故。

民國99年12月29日,長榮BR 61班機,國籍標誌及登記號碼B-16312,執行由曼谷國際機場至奧地利維也納國際機場之載客任務。機上載有飛航組員3人、客艙組員8人,乘客66人。 巡航通過烏克蘭上空,高度40,000呎時,出現雙發動機供氣系統失效致造成艙壓異常,飛航組員執行緊急下降程序,由航管引導轉降烏克蘭辛非羅波爾國際機 場,人員均安,航機無損。

事故發生後,本會於12月29 日接獲我國民航局與長榮事故通報後,即與烏克蘭民航主管機關取得聯繫。該國於12月30日來函通知:提議參照國際民航公約第13號附約精神及內容,委託本 會主導事故調查。本會接受其委託並依飛航事故調查法及相關程序展開調查工作,依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:中華民國交通部民用航空局、長榮 航空公司、法國失事調查局、法國空中巴士公司及烏克蘭民航主管機關等。調查報告經101年3月20日本會第153次委員會議審核通過,確認相關機關(構) 無異議後,於民國101年4月20日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」1項為:該機一號及二號發動機供氣系統之壓力調節感測器因環境溫度變化而產生凝結水,巡航時該機處於攝氏零度以下之低溫環境,使感測器積水結冰,兩套供氣系統感測器先後受積水結冰影響,產生錯誤供氣壓力訊號,造成供氣監控電腦誤認供氣壓力過高而關閉壓力調節閥導致本事故。「與風險有關之調查發現」包 括:駕駛員於客艙壓力超過客艙高度警告訊息出現後,依程序下降,過程中曾應管制員隔離要求於飛航空層280改平,駕駛員雖持續要求下降高度,卻未申請緊急 下降或宣告緊急狀況,致未獲得管制員最優先協助而未能於最短時間內持續下降至安全高度;以及依據空中巴士公司提供A330型機使用General Electric Company(GE)與Pratt & Whitney(PW)及Rolls-Royce(RR)發動機吊艙之壓力調節感測器飛測及統計資料顯示,使用General Electric Company(GE)發動機吊艙具有較高供氣系統失效之風險等2項。

本會提出「飛安改善建議」計14項,其中對「長榮航空公司」為:要求駕駛 員,於遭遇艙壓失控情況而須緊急下降時,應斷然向航管申請緊急下降或宣告緊急狀況,以獲取最優先之協助;並宣導「雙發動機航空器雙供氣系統失效案例」,提 升對類似狀況警覺與緊急應變能力;而對同型機隊之壓力調節感測器執行一次性檢查,並研擬雙供氣系統失效之維護計畫,避免「雙供氣系統失效」情形之再發生; 制定座艙語音紀錄器停用之程序,供維修員於有需要時可參照執行;採取相關措施或訓練,以確保維修員引用適當手冊作為填寫飛航維護紀錄之依據;全面檢討各機 型及各類相關人員於飛安事件發生時,有關飛航紀錄器證據保全之相關政策、作業程序、訓練及內部控制機制,以避免飛航紀錄器資料遭覆蓋情形再次發生,並盡可 能以更換飛航紀錄器之方式處理及異常事件發生時,客艙組員能將航空器異常狀態資訊以快速且有效之方式傳達,以利客艙安全之確保等7項。對「交通部民用航空局」包 括:督導長榮要求駕駛員,於遭遇艙壓失控情況而須緊急下降時,應斷然向航管申請緊急下降或宣告緊急狀況,以獲取最優先之協助;並督導對同型機隊之壓力調節 感測器執行一次性檢查,並研擬雙供氣系統失效之維護程序及方法,避免「雙供氣系統失效」情形之再發生;督導制定座艙語音紀錄器停用之程序,供維修員於有需 要時可據以執行;督導長榮全面檢討並改善飛安事件發生時,飛航紀錄器證據保全之相關政策、作業程序、訓練及內部控制機制,以避免飛航紀錄器資料遭覆蓋情形 屢屢發生,並盡可能以更換飛航紀錄器之方式處理及對所轄航空公司加強宣導飛航作業管理規則第111條規定與AIBUS A330型機飛航紀錄器與最低裝備需求手冊關聯性之相關規定,避免類似事件再度發生等6項。對「AIRBUS公司」為: 事故航機因裝用Auxitrol公司生產製造,料號為ZRA380-00之壓力調節感測器,並使用General Electric Company(GE)發動機吊艙以致本事故,AIRBUS應速謀因應之道,並將資訊以較「後續跟進技術資料」更高階之技術文件送交該型機操作人以為維修 作業之參考之1項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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