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發布立榮航空公司執行BR 806班機於桃園機場落地時偏離跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 101-05-04
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行政院飛航安全委員會發布:立榮航空公司一架MD-90型客機,於桃園機場06跑道落地後,未能及時伸展地面擾流板以破壞機翼升力,減低地面風對航 機右傾,操控駕駛員亦未及時向上風邊壓桿,克服左翼因側風使升力增加上揚現象,因而使航機產生向右坡度之右偏,加上遭遇風標效應,飛航組員未能即時將反推 力器回收至慢車減少側向分力加劇航機右偏,導致航機偏出跑道事故。

民國100年5月12日,立榮航空公司一架MD- 90型客機,國籍標誌及登記號碼B-17917,溼租予長榮航空公司,執行由澳門機場飛往桃園國際機場之載客任務,班機號碼BR806,機上載有飛航組員 2員、客艙組員5員及乘客127員。2036時該機於桃園機場06跑道落地,落地滾行時,於距06跑道頭約3,340呎處右主輪偏出跑道,後於5,100 呎處返回跑道。該機經由S6滑行道脫離跑道,滑回停機位後檢查,發現航機受輕微損傷,人員無傷亡。
 
本會於接獲事故通報後,依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、桃園國際機場公司、立榮航空公司、美國運輸安全委員會及波音公司。調查報告經本會第153次委員會議審議通過,於民國101年5月4日對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」1項為:落地當時自500呎至落地期間有約10浬/時至20浬/時之左側 風;飛航組員落地前未獲知風速顯著變化資訊;落地後未能及時伸展地面擾流板,致無法破壞機翼升力,減低地面風對航機右傾之影響;落地後左側風增至最大18 浬/時,航機左機翼因側風使升力增加使左機翼上揚,操控駕駛員亦未及時向上風邊壓桿,克服左翼上揚現象,因而使航機產生向右坡度之右偏;側風落地時遭遇風 標效應,飛航組員未能即時將反推力器回收至慢車減少側向分力,更加劇航機右偏,終致航機短暫偏出跑道。「與風險有關之調查發現」在飛航操作部份包括: 飛航組員通知航管完成進場準備時之外型、高度、空速及距離機場距離,未符該公司要求;航機高度較正常下降計畫高且速度較快時,飛航組員未能警覺且於確認及 討論後再執行相關操作;飛航組員未依標準操作手冊要求實施呼叫;落地前飛航組員並未獲知最新之天氣資料,該機於落地前因天氣變動,側風之變化已超出副駕駛 員落地標準;該機左右主輪及鼻輪三輪同時著陸,平飄至著陸期間之著陸姿態異常;正駕駛於該機落地後,忽略檢查擾流板之狀態,在擾流板未自動展開時以手動方 式使其展開;駕駛員雖有將減速板拉起但未拉至正確備動位置,或遺漏執行拉起減速板手柄至備動位置之動作,且於執行落地檢查時未完成確認;航機落地後出現偏 側時正駕駛員未能及時接手等。在飛航管制部份包括:臺北近場臺桃南席管制員許可BR806 進場時,該機攔截ILS 之高度高於下滑道約1,000 呎,且未提供航空器相關距離資料且未確認駕駛員是否收到最新之ATIS;塔臺機場席未能掌握地面風之變化,並提供BR806地面風顯著變化之資訊;近場台 管制員工作負荷過重,班務督導及協調員未主動調配人力分擔其工作及航管人員之訓練考核與席位查核作業未能發揮應有之改善機制等。

本會提出「飛安改善建議」計19項,其中對立榮航空公司為:加強MD-90 機隊正駕駛員於擔任監控駕駛員時,於發現操控駕駛員操作異常時應及時接手之認知;加強MD-90機隊飛航組員於側風、跑道濕滑下之落地及操控技巧及組員資 源管理有關狀況警覺及資訊交換之執行、加強飛航組員遵守標準操作程序及計畫之訓柬、考核及自我督導;檢視並考量修訂飛航組員於落地前對減速板手柄位置之檢 查程序及操作方式;考量參考ICAO Tool Kit 有關風之相關資訊並有效運用於飛航中;重新檢視運航本部航務相關主管之派任;重新檢視飛航資料紀錄器之年度檢查程序及其感應裝置的校準作業,以確保飛航資 料紀錄器所記錄參數之正確性及檢討現行飛航資料分析系統無法捕捉及分析航空器偏出跑道風險類的關鍵參數原因;研擬強化飛航資料分析系統功能之辦法等6項。對交通部民用航空局除建議督導立榮航空公司執行上述6項飛安改善建議外,另包括:重 新檢視並落實飛航服務之管理政策,確保督導席及協調席善盡其席位管制之工作職責;檢視航管訓練考核及席位查核之規定,使訓練考核及席位查核發揮應有之機 制;督導飛航服務總台評估管制員工作負荷及工作環境,落實「飛航管理程序」提供氣象資訊之規定;落實飛航管理程序中塔台若收到跑道煞車狀況報告,應通知機 場權責單位之相關規定及考量增訂機場平坦度檢測之相關指導規定;督導桃園機場公司,增訂不定期巡場作業程序之啟動條件並於駕駛員通報跑道煞車狀況時,增加 特別抗滑檢測或其它因應作為之機制等12項。另有致桃園機場公司:增訂不定期巡場作業程序之啟動條件,並於駕駛員通報跑道煞車狀況不好時,增加特別抗滑檢測或其它因應作為之機制之1項飛安改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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