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發布內政部空中勤務總隊NA-511於屏東縣訓練時吊掛失效致人員墜落飛航事故調查報告


資料發布日期 101-06-25
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飛航安全調查委員會發布:內政部空中勤務總隊一架UH-1H型直升機,因吊掛機具於翻修過程中,量測錯誤造成耦合器(齒輪間)之軸向間隙過大,於執行吊掛訓練時,驅動齒無法負荷從動齒的嚙合應力作用而滑脫,致使吊掛人員墜落。

民國100年5月21日,內政部空中勤務總隊UH-1H型直昇機,編號NA-511,於屏東縣里港鄉朧祥公園執行救生吊掛常年訓練,於實施訓練,人員吊起約距地面30呎時,吊掛突然頓挫,鋼索下滑致吊掛之訓練人員掉落地面,肇致骨折之傷勢。

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。受邀參與本次調查之機關(構)包括:內政部空中勤務總隊、內政部消防署、亞洲航空股份有限公司及美國國家運輸安全委員會等。「調查報告草案」經101年5月29日飛航安全調查委員會第1次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」1項為:事故吊掛機具於翻修過程中,因軸向間隙值量測錯誤,造成組裝完成之耦合器軸向間隙過大,於執行吊掛作業時,當驅動齒耦合長度由0.074吋逐漸降至0.015吋,其壁面承受最大應力超過降伏強度而破壞,驅動齒無法負荷從動齒的嚙合應力作用而滑脫,致使吊掛人員墜落。「與風險有關之調查發現」為: 序號388(事故吊掛機具)及序號387之吊掛機具為該組作業人員首兩次執行該型吊掛機具翻修之成品,其植入墊片厚度值非依正確量測程序獲得並登錄不實墊 片厚度值之數據,肇致出廠後因軸向間隙過大而發生事故,此顯示亞航於該型吊掛機具翻修時,軸向間隙量測作業未能符合原廠翻修手冊之標準;而該吊掛機具於翻 修時,施工人員使用手工具螺絲起子為定位工具,易使軸承偏側卡住,誤認為已接觸軸承室底部,致取得錯誤量測值,造成軸向間隙過大之後果;吊掛機具翻修作業 人員皆曾接受亞航提供之專業訓練,仍未能精準取得正確軸向間隙值,顯示亞航該項訓練未盡落實,仍有精進之空間;此外,原廠救生吊掛機具組件翻修手冊無律定 驅動、從動輪之目視檢查及尺碼檢驗標準,以致驅動輪、從動輪表面之接觸磨損於翻修時未能評估並及時發現等5項。

本會提出「飛安改善建議」計10項,其中對內政部空中勤務總隊為:督導亞航確實依翻修手冊執行吊掛機具翻修作業,以達到軸向間隙標準之要求;檢視及建立空勤機工長相關訓練考核機制;強化所屬各機隊之救生吊掛作業程序,提供吊掛機具原廠手冊之操作限制及檢查程序,並據以實施人員訓練等3項。對內政部消防署為:增訂特種搜救隊於訓練任務時,人員受傷後送醫療院所之指導原則或相關機制,以供遵循1項。對亞洲航空公司: 執行吊掛機具翻修作業時須使用符合原廠規定之軸承定位工具,並依原廠重新提供之檢查步驟制定施工程序確認軸承已至定位;強化該型吊掛機具翻修訓練之考核機 制,確認完訓人員之翻修技術皆達標準;改善吊掛機具翻修作業工單內容之圖文不對照情形及救生吊掛機具定期檢查項目管制作業,勿使逾期情形再發生等4項。請美國國家運輸安全委員會,轉知對Breeze-Eastern公司之飛安改善建議:於原廠救生吊掛機具組件翻修手冊增修訂驅動輪、從動輪之目視檢查及尺碼檢驗標準及改善原廠翻修手冊圖文不對照之缺失等2項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑 Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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