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發布立榮航空公司B7 642班機於臺南機場降落於未經指定之跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 101-07-20
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飛航安全調查委員會發布:立榮一架DASH-8-300型客機,正駕駛員於進場目視跑道時,因航機高度偏高故採取較大量之操作,使得正駕駛員之注意力侷限於落地操作,未能確實接收管制員及副駕駛員提醒有關對錯跑道之資訊,造成降落於未經指定跑道之事故。

民國100年6月28日,B7 642班機,國籍標誌及登記號碼B-15231,執行由馬公機場至臺南機場之載客任務。機上載有飛航組員2人、客艙組員2人,乘客43人。該機原計畫於臺 南機場18L跑道落地,於抵達臺南機場時,降落於未經指定之18R跑道上,航機及人員均安。

本會按程序展開調查作業,並依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、立榮航空公司及國防部空軍司令部等。「調查報告草案」經101年7月17日飛航安全調查委員會第2次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:正駕駛員目視跑道時,該機之位置已通過目視下降點並接近誤失進場 點,此時正駕駛員因航機高度偏高,須採取較大量之操作方能降落於著陸區內,復受大雨、未依規定配戴眼鏡、未開啟雨刷等因素影響,使得正駕駛員之注意力侷限 於落地操作,未能確實接收管制員及副駕駛員提醒有關對錯跑道之資訊;該機副駕駛員發現對錯跑道後,曾提醒正駕駛員,當時之狀況符合重飛之條件,副駕駛員於 正駕駛員未對其提醒有任何回應時,未再次提醒該機已對錯跑道,亦未下定決心呼叫重飛,致正駕駛員未能警覺其嘗試落地之跑道係錯誤跑道,終致該機降落於未經 指定之18R跑道;該機正、副駕駛員知道臺南機場有18L及18R兩條平行跑道,惟事故當日兩位駕駛員之狀況警覺不足,當目視一條跑道時,未做適當之辨 認,即認定該跑道為管制員指定之18L跑道;該機進場過程中,機場附近有中度降雨,並存在靄及高度1,000呎以下不同程度之雲量分布,機場東南面較接近 18L跑道處則存在積雨雲,影響駕駛員於目視進場階段發現管制員指定之18L跑道;該機駕駛員目視跑道時,航機可能接近或已進入18L跑道進場燈之盲區範 圍,可能使得駕駛員不易發現該進場燈。而另在天氣狀況許可下,若駕駛員有足夠之狀況警覺,應有機會發現跑道邊燈已開啟之18L跑道;及該機使用之 VOR/DME進場係屬非精確進場,導航精度較不精確,在最後進場階段,駕駛員解除自動駕駛後,航機仍持續位於18R跑道中心延長線西側,使得駕駛員目視 跑道時,航機位置並非對正航管指定之18L跑道,反而較接近18R跑道等6項。「與風險有關之調查發現」為:該機駕駛 員目視跑道時,航機高度偏高,為使該機著陸於跑道著陸區內,隨即將油門收至慢俥並推機頭向下,以獲取較大之下滑角度,此一操作使空速曾短暫低於進場速度, 最大下降率則超過1,000呎/分,平均下降率約為775呎/分,超過正常下降率約為500呎/分;平均下滑角度約為6.02度,亦大於正常之3度下滑 道;立榮現行非精確進場相關規定,當航機進場至目視下降點而駕駛員未目視跑道時,航機可保持於最低下降高度之上繼續進場至誤失進場點;惟當誤失進場點遠位 於目視下降點後方,且駕駛員目視跑道之時機較晚時,可能導致駕駛員須採取大操作量之落地方式,而使下降率、進場速度等參數超出該公司穩定進場標準,與訓練 手冊與航務手冊(FOM)相牴觸;該機接近西港VOR電台,操控駕駛員(PF)仍係由副駕駛員擔任,擔任監控駕駛員(PM)之正駕駛員未徵詢PF同意,即 自行協助PF將航向由125度調整至120度;航務手冊無律定接手時機,以致兩位駕駛員雖曾決定落地時改由正駕駛員擔任PF,但未決定接手時機。正駕駛員 係於距離18R跑道頭1.5浬時始接手操作;正駕駛員於解除自動駕駛時係擔任PM,未先以標準呼叫或其他方式轉換操控權,亦未呼叫「自動駕駛解除 (auto pilot disengage)」,即自行解除自動駕駛;最後進場階段擔任PM之副駕駛員未依手冊實施標準呼叫程序;當塔臺管制員提醒:「642目前你是對錯跑道 的」時,當時已接手擔任PF之正駕駛員主動按下麥克風回覆:「目視跑道runway in sight」,然依規定,無線電通話應由擔任PM之副駕駛員負責;該機兩位駕駛員間存在高權力梯度條件,不排除該因素影響其於本事故中之行為表現;副駕駛 員面對正駕駛員未依程序解除自動駕駛及交換操作權、以及大雨情況下進場等壓力時,未能保持冷靜,產生緊張及措手不及之壓力徵狀,造成其於航機進場之目視降 落階段,未能有效發揮監控駕駛員應有之功能;及正駕駛員左/右眼之遠點視力及左眼之近點視力皆需戴眼鏡矯正,事故時未遵循體格及格證限制欄內之要求配戴眼 鏡等10項。

本會提出「飛安改善建議」計16項,其中對「立榮航空公司」為:加強要求 DASH-8駕駛員遵守航務手冊標準作業程序,如操控轉換及進場目視參考之規定;並加強組員溝通、注意力、壓力因應等組員資源管理之訓練;檢視並考量修訂 DASH-8航員訓練手冊相關內容,以符合航務手冊穩定進場之要求,並於航務手冊中增訂副駕駛員有落地限制時,轉換操作權之時機以及增訂有關臺南機場 18L跑道VOR進場操作技巧及規劃平行跑道非精確進場確認跑道之DASH-8 模擬機訓練,並強調有關辨識落地跑道之提示;加強宣導,要求駕駛員確實依體檢及格證限制欄內之要求執行飛航任務及「航空器飛航安全相關事件處理規則」中有 關強制性報告之飛安相關事件列表,並督導飛航組員遵守「航空器飛航作業管理規則」第111條及航務手冊規定,在遭遇疑似飛安相關事件發生後立即執行CVR 斷電程序;修正航務手冊有關實施非精確直接進場之操作技巧,要求各型機於實施非精確直接進場時,應採用「持續下降最後進場」操作技巧,並應加強要求飛航組 員對遵守穩定進場之規定,以增進飛航安全及加強平日的航務自我督察等7項。對「交通部民用航空局」包括:審慎評估於臺 南機場18L跑道增設儀器降落系統或左右定位台等對正跑道精確度較高助航設施之可能性,並頒訂適當儀器進場程序;於臺南機場有關NDB、VOR 儀器進場程序圖上加註提高跑道辨識警覺之警語,提醒駕駛員注意;督導立榮航空公司加強要求DASH-8駕駛員遵守航務手冊標準作業程序,如操控轉換及進場 目視參考之規定;並加強組員溝通、注意力、壓力因應等組員資源管理之訓練;檢視並考量修訂航務手冊有關穩定進場之內容,以符合DASH-8機種實際需求, 增訂副駕駛員有落地限制時,轉換操作權之時機;檢視並考量增訂有關非精確進場程序之操作技巧、平行跑道確認落地跑道之模擬機訓練及辨識落地跑道之提示;落 實飛安相關事件發生後,執行CVR斷電之程序及飛航組員之考核機制;及參照國際民航組織與先進國家之作法,加強宣導「持續下降最後進場」操作技巧,加強航 務檢查員及相關人員之訓練,並配合修正相關手冊、程序及進場程序圖等8項。對「空軍司令部」1項為:督導空軍氣象聯隊對於氣象設施之設置、撤銷及預定之重要變更,以及氣象資訊之修改等事宜,應訂定通報作業程序,確保相關單位皆能適時收到通知。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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