飛 航安全調查委員會發布：長榮航空一架波音747-400型客機，於初始爬升中，艙壓控制系統自動功能失效，使艙壓洩氣超過正常爬升及巡航之情況，造成該機 艙壓高度過高。艙壓控制系統失效後約9分鐘，航機爬升至高度約2萬呎時，飛航組員始發現故障訊息，因而未能及時完成左外流閥手動關閉程序，致航機於爬升中 持續洩壓致發生艙壓高度警告。

民國101年3月25日，長榮航空BR 702班機，波音B747-400型機，國籍標誌及登記號碼B-16411，執行由桃園國際機場至上海浦東國際機場之定期載客班機任務。該機爬升至高度 20,800呎時，駕駛艙儀表出現客艙高度警告訊息，飛航組員立即戴上氧氣面罩及執行緊急下降程序，並向航管宣告「緊急狀況」下降高度及返航。

本會於事故發生後，依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關（構）包括：交通部民用航空局、長榮航空公司、美國國家運輸安全委員會等。本調查報告於102年2月26日本會第8次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：於初始爬升中，該機艙壓控制系統左外流閥（Outflow Valve）於自動模式下失效。檢測左外流閥發現該閥門之交流馬達煞車軸槽嚴重磨耗，煞車軸及轉子軸之介面破損，煞車間隙增大使馬達煞車無法控制釋放。左 外流閥卡在64.9%之位置及右外流閥全關閉的狀況下，使艙壓洩氣超過正常爬升及巡航之情況，造成該機艙壓高度過高。約在左外流閥失效後9分鐘，航機爬升 至高度約2萬呎時，飛航組員始發現故障訊息，因而未能及時執行完成「OUTFLOW VLV L」程序，以手動模式關閉左外流閥閥門，航機於爬升中持續洩壓致發生艙壓高度警告。當執行「OUTFLOW VLV L」程序，副駕駛員以手動模式關閉左外流閥時，幾乎同時發生艙壓高度警告，當左外流閥逐漸關閉，艙壓高度漸恢復時，飛航組員未查覺艙壓可控制，正駕駛員考 量安全決定執行緊急下降、戴上氧氣面罩，施放乘客緊急氧氣。飛航組員若完成緊急下降前之檢查表，應可察覺艙壓是可控制的。

「與風險有關之調查發現」包括：本案外流閥交流馬達故障原因，原廠認為可能是來自於交流馬達電壓不正確，使煞車 無法正常適當釋放，其根本原因的判定，波音公司及系統供應商仍持續進行中。有關艙壓高度警告或快速失壓不正常操作程序，波音B747-400型客機與貨機 之QRH內容不同；其第3項，貨機QRH除了「確認所有空調系統均開啟及外流閥均關閉」，另有「檢查艙壓高度及升降率」，客機QRH無此項目。飛機飛航手 冊建議此不正常程序程序應包含「檢查艙壓高度及升降率」。客機QRH無此程序未符合飛機飛航手冊之建議，對駕駛員執行該程序下一步驟「判斷艙壓是否可控 制」也較不連貫等共計2項。

本會提出飛安改善建議計2項，其中對「長榮航空公司」為：加強飛航組員對艙壓異常及艙壓失控之認知，以及相關操作及處置程序之訓練1項。對「交通部民用航空局」為：督導長榮航空公司有關加強飛航組員對艙壓異常及艙壓失控之認知，以及相關操作及處置程序之訓練1項。

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