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發布長榮航空公司BR 702班機爬升時左外流閥自動功能失效及艙壓異常航機緊急下降飛航事故調查報告


資料發布日期 102-03-28
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飛 航安全調查委員會發布:長榮航空一架波音747-400型客機,於初始爬升中,艙壓控制系統自動功能失效,使艙壓洩氣超過正常爬升及巡航之情況,造成該機 艙壓高度過高。艙壓控制系統失效後約9分鐘,航機爬升至高度約2萬呎時,飛航組員始發現故障訊息,因而未能及時完成左外流閥手動關閉程序,致航機於爬升中 持續洩壓致發生艙壓高度警告。

民國101年3月25日,長榮航空BR 702班機,波音B747-400型機,國籍標誌及登記號碼B-16411,執行由桃園國際機場至上海浦東國際機場之定期載客班機任務。該機爬升至高度 20,800呎時,駕駛艙儀表出現客艙高度警告訊息,飛航組員立即戴上氧氣面罩及執行緊急下降程序,並向航管宣告「緊急狀況」下降高度及返航。

本會於事故發生後,依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局、長榮航空公司、美國國家運輸安全委員會等。本調查報告於102年2月26日本會第8次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:於初始爬升中,該機艙壓控制系統左外流閥(Outflow Valve)於自動模式下失效。檢測左外流閥發現該閥門之交流馬達煞車軸槽嚴重磨耗,煞車軸及轉子軸之介面破損,煞車間隙增大使馬達煞車無法控制釋放。左 外流閥卡在64.9%之位置及右外流閥全關閉的狀況下,使艙壓洩氣超過正常爬升及巡航之情況,造成該機艙壓高度過高。約在左外流閥失效後9分鐘,航機爬升 至高度約2萬呎時,飛航組員始發現故障訊息,因而未能及時執行完成「OUTFLOW VLV L」程序,以手動模式關閉左外流閥閥門,航機於爬升中持續洩壓致發生艙壓高度警告。當執行「OUTFLOW VLV L」程序,副駕駛員以手動模式關閉左外流閥時,幾乎同時發生艙壓高度警告,當左外流閥逐漸關閉,艙壓高度漸恢復時,飛航組員未查覺艙壓可控制,正駕駛員考 量安全決定執行緊急下降、戴上氧氣面罩,施放乘客緊急氧氣。飛航組員若完成緊急下降前之檢查表,應可察覺艙壓是可控制的。

「與風險有關之調查發現」包括:本案外流閥交流馬達故障原因,原廠認為可能是來自於交流馬達電壓不正確,使煞車 無法正常適當釋放,其根本原因的判定,波音公司及系統供應商仍持續進行中。有關艙壓高度警告或快速失壓不正常操作程序,波音B747-400型客機與貨機 之QRH內容不同;其第3項,貨機QRH除了「確認所有空調系統均開啟及外流閥均關閉」,另有「檢查艙壓高度及升降率」,客機QRH無此項目。飛機飛航手 冊建議此不正常程序程序應包含「檢查艙壓高度及升降率」。客機QRH無此程序未符合飛機飛航手冊之建議,對駕駛員執行該程序下一步驟「判斷艙壓是否可控 制」也較不連貫等共計2項。

本會提出飛安改善建議計2項,其中對「長榮航空公司」為:加強飛航組員對艙壓異常及艙壓失控之認知,以及相關操作及處置程序之訓練1項。對「交通部民用航空局」為:督導長榮航空公司有關加強飛航組員對艙壓異常及艙壓失控之認知,以及相關操作及處置程序之訓練1項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330

Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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