:::

發布遠東航空公司FE 025班機於馬公機場降落時衝出跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 102-06-04
  • facebook
  • twitter

飛航安全調查委員會發布調查報告摘要如下:遠東航空公司FE 025班機,飛航組員於首次進場時,研判順風太大決定重飛,再次進場時未注意風之相關資訊,亦未能持續評估順風對安全落地之影響,而繼續操控航機進場,致降落時衝出跑道。

民國101年5月16日,遠東航空公司一架MD-82型機,國籍標誌及登記號碼B-28037,由松山機場起飛執行FE 025班機載客任務,目的地為馬公機場,機上載有飛航組員及乘客共計172人。1022:41時,該機距馬公機場約49浬時開始下降。1034:15時, 該機高度約2,000呎時獲航管許可使用馬公機場02跑道進場,約2分鐘後,馬公塔臺告知西南天氣系統逼近,風場紊亂請其注意。1037:17及 1037:20時,監控駕駛員分別呼叫:「這順風太大了」及「我們重飛好了」,並於1037:22時告知馬公塔臺因順風太大重飛及請求加入進場航線。

1038:31時,該機向高雄近場臺報到,1043:18時,高雄近場臺轉知該機馬公塔臺提供之風向為190度、風速13浬/時,陣風19浬/時, 風向變化較大,1043:26時,該機申請使用02跑道儀器降落系統。1048:52時,再次向馬公塔臺報到,馬公塔臺告知當時02跑道之風向為190、 風速11浬/時,此時航機位於進場邊5浬,高度約1,700呎。1050:52時,航機主輪於02跑道觸地,煞車壓力建立至約2,700磅/吋 (PSI),此後飛航組員均先後呼叫煞車踩不住。航機隨後超越臨時跑道末端燈,停止於距臨時跑道末端燈後約328呎(100公尺)處。

本會於事故發生後,依法展開調查作業,邀請參與本次調查作業之機關(構)包括交通部民用航空局、遠東航空公司、空軍司令部等。本調查報告於102年5月28日本會第11次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:飛航組員於首次進場時,研判順風太大而重飛,於再次進場時未注意航 管提供風之相關資訊,致未能持續注意並評估順風對安全落地之影響,繼續操控航機進場落地致生事故,顯示飛航組員對順風落地之狀況警覺不足。兩位駕駛員都瞭 解於ILS五邊進場中,遭遇塔臺變更採取VOR進場建議時,最好的方式是中止進場並要求重新引導,但都沒有向航管要求繼續以ILS進場之作為,以上顯示飛 航組員遭遇塔臺變更進場建議時,未能即時反應,提出正確因應作為。飛航資料紀錄器資料顯示,該機自動駕駛解除時之順風約21浬/時,主輪觸地時之順風約 14浬/時;顯示該機第二次進場落地時之順風超出航務手冊10浬/時順風落地之限制等共計3項。

「與風險有關之調查發現」包括:塔臺之自動氣象觀測系統(AWOS)顯示自1041時起,02跑道順風皆為10 浬或以上,且陣風達19浬,塔臺未更換跑道。遠東航務手冊規定「如因天氣因素第一次重飛後,得申請待命俟情況穩定後,再申請進場許可,但以一次為限。隨時 檢查油量,依規定及早返回原起飛機場或轉降備用機場」,重新引導並非天氣因素,不在此限,飛航組員無此認知,產生再不完成落地即須返航之壓力。該機以 ILS進場之同時,左右定位臺臨界區域之人機正在進行撤離作業,若施工人機影響ILS之準確性,可能產生導引航機在不正確之航跡及下滑道上之風險。事故時 飛機操控權之轉移,監控駕駛員並未依遠東航務手冊規定「轉移飛機操控權時,必須使用標準術語“You have control”,“I have control”以互相確認後完成交接」之程序操作,以致操控駕駛員認知錯誤,於監控駕駛員接手航機操作後,操控駕駛員亦在執行航機方向控制之操作。近場 臺詢問因目前雲幕高200呎是否可接受VOR進場,飛航組員未依航空通訊標準術語通話,使管制員認為該機正以VOR進場,不正確的術語容易造成誤解。參照 MD-80型機飛行手冊落地距離圖表,及濕滑跑道之「Good Reported Braking Action」圖表,FE 025班機於當時著陸位置及順風超限狀況下,估計落地距離大於馬公機場02跑道可用長度等共計5項。

本會提出飛安改善建議計5項,其中對「遠東航空公司」 包括: 加強飛航組員進場時之狀況警覺、操控權轉移之標準操作程序、落地順風限制及重飛規定之宣導與訓練。加強飛航組員與航管通話時必須使用正確術語之訓練與宣導,避免與管制員間產生誤解。重新檢視航務處人員之聘僱狀況,以符合航務相關手冊之要求等3項。對「交通部民用航空局」包括: 督導遠東加強飛航組員進場時之狀況警覺、操控權轉移之標準操作程序、落地順風限制及重飛規定之宣導與訓練。管制員於改變航空器進場方式時,應考量不同進場方式的安全性,以及駕駛員改變進場方式所需之程序及時間;另應依據飛航管理程序選擇使用跑道等2項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑Tel:89127388-330 Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
點閱次數 53次