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發布長榮航空公司BR 189班機於松山機場落地時偏出跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 102-08-27
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飛航安全調查委員會發布:長榮航空一架A330-300型,編號BR 189之客機 ,國籍標誌及登記號碼B-16331,於民國101年9月13日執行由日本東京羽田國際機場至臺北松山國際機場之定期載客班機任務。12:43時降落於臺 北松山機場,落地階段時,因大雨影響視線,無法精準操作而導致航機右偏,且未即時下決心中止落地而於跑道中心線右側觸地,落地後亦未有效修正航機滾行方向 而偏出跑道。

該機載有飛航組員2人、客艙組員14人及乘客218人,合計234人。起飛前飛航組員獲得目的地機場有雷雨之天氣預報,於飛航中獲得松山機場天氣能 見度為5公里有霾,於距跑道頭約5浬時,能見度7,000公尺、跑道為濕(Wet)之狀況,落地前有大陣雨現象,飛航組員表示,進場時於距跑道頭約3至4 浬可目視跑道,跑道末端看不清楚。落地前約9秒,航機開始向右偏離跑道中心線。該機於10跑道中心線右側觸地,滾行過程中右主輪偏出跑道,滾行約 1,000呎後返回跑道。事故後檢視航空器未受損,機上人員均安,松山機場兩盞跑道邊燈損壞。

本會於事故發生後,依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關(構)包括:交通部民用航空局及長榮航空公司等。「調查報告」於102年7月30日本會第13次委員會議審核通過後對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:該機於最後進場時之天氣符合第I類精確進場之標準,但機場上空因受 熱對流影響,於該機落地階段有大陣雨之現象發生,能見度變差。該機最後進場進入平飄後因大雨影響視線,無法精準操作航機而右偏,且未即時下決心中止落地而 於跑道中心線右側觸地,落地後亦未有效將航機修正回中心線上而偏出跑道。「與風險有關之調查發現」包括:該機飛航組員 於該次進場前,已獲知機場有下雨狀況,並將點火電門開啟以因應重飛程序,顯示飛航組員具備狀況警覺之素養,但未針對當時之天氣變化及能見度突變,作最適當 之判斷及處置。該機進場過程,符合穩定進場之標準,但監控駕駛員未針對於速度超出標準呼叫範圍時,執行標準呼叫。另長榮相關手冊內容,並無於航機觸地後有 關偏離跑道中心線之標準呼叫等共計2項。

本會提出飛安改善建議計5項,其中對「長榮航空公司」包括:加強飛航組員之狀況警覺及於落地階段平飄、觸地後之操作與目視參考不足時之操作及處置訓練;要求飛航組員確實執行標準呼叫,並研擬於相關手冊中加入航機觸地後有關偏離跑道中心線標準呼叫之內容等2項。對「交通部民用航空局」包括:督導長榮執行相關對飛航組員之狀況警覺及於落地階段平飄、觸地後之操作與目視參考不足時之操作及處置之訓練;檢視各航空公司相關手冊有關標準呼叫之用語及內容之完整性;研擬於松山機場10跑道設置跑道中心線燈之可行性等3項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
聯絡人:工程師劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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