飛航安全調查委員會發布調查報告摘要如下：大鵬航空公司（以下簡稱大鵬）一架BN-2B-26型機，於完成規劃航線萬榮林道空照後，轉往未事先規劃航線之莫拉克空照區。該機於完成莫拉克16號測線空照後，於試圖爬高脫離該山谷區域時撞擊樹木墜毀。

民國101年8月30日，大鵬航空公司一架BN-2B-26型機，國籍標誌及登記號碼B-68801，受詮華國土測繪公司（以下簡稱詮華）委託執行 空照任務，機上載有正駕駛員、副駕駛員及空照員各乙員。該次任務預計自松山機場起飛，申請以儀器飛航方式離場目視飛航，於花蓮及臺東特定地區執行空照任務 後於臺東豐年機場落地。

該機約於0726時起飛，於起飛後約18分鐘，飛航組員取消儀器飛航，改為目視飛航，約於0827時該機進入位於花蓮縣鳳林、光復、萬榮間之上空空 照區執行空照後，於約0919時持續爬升到達位於花蓮縣卓溪鄉上空空照區，保持高度8,300呎至8,500呎間執行空照。臺北近場臺於約0837時至 0843時間，曾數次告知該機「雷達看不到你…確實保持目視」等通話，另該機與臺北近場臺於0755時至0913時間通信中斷不清之次數約為7次。高雄近 場管制塔臺於0913:39與該機構聯，於0914:20結束通話後，即與該機失去通信聯絡。

該機約於0920:55時，於臺東玉里西面260方位31.5公里山區開始右轉航向280度。該機裝置之空載光達雷射設備最後一筆紀錄資料位於玉里 西面262方位35.9公里之山區，坐標為北緯23°20' 25.01", 東經121°01' 50.03"、高度9,572呎，地速約69浬/時，航向維持250度，爬升率874呎/分，仰角23.5度。

臺北任務管制中心約於0940時收到緊急定位發射機（Emergency locator transmitter, ELT）訊號，查證確認為臺灣籍航空器，且正在執行飛航業務。約於0948時，日本海上保安廳亦來電通報行政院國家搜救指揮中心相同ELT訊號，確認該機 失聯。民國101年9月01日0955時，搜救飛機發現該機墜毀於花蓮縣卓溪鄉西南西方約20公里，高度9,568呎之原始山林處，機上之正駕駛員、副駕 駛員、空照員等3人死亡，機身全毀。

本會接獲通報後，立即與相關單位進行查證與聯繫，並指派現場調查官組成先遣小組前往花蓮指揮中心待命。待搜救任務結束後，飛安會機動小組於9月3日 上午搭乘空勤總隊直升機前往事故現場依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、行政院國家搜救指揮中心、大鵬航空公司、漢 翔航空工業股份有限公司、詮華國土測繪公司、美國運輸安全委員會（NTSB）及英國航空器事故調查機關（AAIB）。調查報告經本會第14次委員會議審議 通過後對外發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：該機完成莫拉克16號測線空照後，右轉航向約280度，試圖爬高脫 離該山谷區域，過程中曾保持約20度以上之仰角數秒後，應會接近失速狀態產生失速警告，在此狀況下該機之性能可能不足以飛越前方地障，隨即撞擊前方樹木後 墜毀；該機由北至南完成莫拉克16號測線空照時，即使以最佳爬升性能仍應無法飛越前方9點鐘至3點鐘方向之山岳，且該處地形不利於盤旋爬升或迴轉反向脫 離，而飛航組員選擇右轉之可用爬升距離雖較長，然仍不足以安全脫離；該機人員可能考量莫拉克空照案進度延宕，於完成萬榮林道空照後，見天氣狀況許可而前往 未事先規劃航線之莫拉克空照區。

本次事故與「與風險有關之調查發現」共計9項包括：

1. 詮華提供之莫拉克空照區測線圖與等高線地形圖，兩者紙本無法直接套疊，不利於駕駛員與空照員研判測線與周遭地障之距離，且該測線圖中之測線周遭山岳名稱與高度標記不完整。
2. 大鵬未能有效整合詮華提供之莫拉克空照區相關圖資，以致於航線規劃時失去發現下述風險的機會，即由北至南完成16號測線之空照後，前方180度鄰近範圍之山岳高度皆高於測線高度2,500公尺，且該處地形不利於航機盤旋爬升或迴轉脫離之作為。
3. 大鵬之空照任務準備相關規定，未明確考量航線規劃之時機與參加人員、航機性能限制與單發動機失效狀況、以安全高度檢視空照區周遭地障之評估機制、航線規劃須使用之圖資、以及航線規劃之具體項目與紀錄等。
4. 該機正、副駕駛員航路檢定係由教師駕駛員執行，非檢定駕駛員或民航局委任檢定考試官，不符合大鵬飛航組員訓練手冊之規定。
5. 大鵬有關駕駛員航路訓練與檢定之內容，並未有針對航路與空照任務特性，訂定具體合宜之訓練與檢定科目。
6. 大鵬未確實依據飛航組員訓練手冊之規定妥適記載與管理駕駛員飛航時間、訓練與檢定相關紀錄。
7. 大鵬未確實依據飛航組員訓練手冊之規定，提供空照員有關組員資源管理之訓練，亦未規定空照員應接受航空氣象與航機性能相關訓練。
8. 民航局曾多次於大鵬駕駛員飛航術科檢定時執行隨機觀察，但表示礙於載重、飛機性能及機內空間有限等，未曾於空照任務時執行駕駛艙航路檢查。
9. 民航局於事故前曾對大鵬駕駛員訓練紀錄管理提出查核建議，大鵬亦回覆已改善，惟於本事故調查過程中，仍發現多項訓練紀錄管理之缺失。

本會提出「飛安改善建議」計16項，其中對「大鵬航空公司」飛安改善建議計9項包括：

1. 明確律定空照任務執行前須完整規劃航線，若未完整規劃則不可執行任務。
2. 落實空照任務前準備相關規定與實際演練，包括：空照計畫申請許可確認、航線規劃時機與參加人員、航線規劃之安全注意事項、航機性能與單發動機失效之安全考量、評估以安全高度檢視空照區周遭地障之必要性、須使用之圖資、天氣資料、以及航線規劃之具體項目與紀錄方式等。
3. 落實空照區相關圖資之整合應用，以利駕駛員與空照員瞭解空照測線周遭之地形、地障高度、測線與地障之距離等資訊。
4. 落實內部控管，確保駕駛員之各式訓練計畫皆依飛航組員訓練手冊詳實規劃。
5. 落實駕駛員航路訓練與檢定之規定與科目，以滿足航路飛行與空照任務之需求。
6. 檢視航路檢定人員之資格，確保符合飛航組員訓練手冊之規定。
7. 落實駕駛員飛航時間、訓練與檢定相關紀錄管理之內控機制，以提升紀錄之完整與正確性。
8. 落實空照員訓練相關規定，確實依據空照員之職掌明訂訓練科目，並應保存訓練紀錄。
9. 航空器維護紀錄應按規定填寫及保存等。

本會對「漢翔航空工業股份有限公司」飛安改善建議為：宣導維修人員依作業標準執行飛機維修工作，加強品管人員檢驗查核效能，以確保飛機維修品質之1項飛安改善建議。

本會對「交通部民用航空局」提出5項 飛安改善建議包括：

1. 落實對大鵬及其他普通航空業有關空照任務準備、人員訓練與管理、以及駕駛員紀錄管理之督導。
2. 重新檢視普通航空業於空照任務中執行駕駛艙航路檢查之可行性。
3. 重新檢視普通航空業航空器使用人執行航空器飛航作業管理規則附件六之可行性。
4. 製作符合ICAO標準之目視航圖，以有助於目視飛行計畫之製作及目視飛航操作。
5. 針對我國普通航空業航空器，研討安裝簡式飛航紀錄器系統之可行性，俾利於飛航任務監控，及飛航事故調查等。

本會對「行政院災害防救辦公室」提出之飛安改善建議為：重新檢視並協調修訂「空難防救業務計畫」中之緊急應變程序，尤其是搜尋作業中各機關（單位）之權責及職掌。

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