飛航安全調查委員會發布調查報告如下：華信航空（以下簡稱華信）一架ERJ-190型客機，飛航組員於落地過程操縱仰轉過早，未適時將油門收至慢 車，於平飄時持續帶桿，致航機觸地時超出跑道著陸區，且未執行重飛或中止落地，著陸後未使用最佳減速程序，誤認遭遇水飄於跑道末端操控航機偏出至跑道外側 草地，致使航機撞擊滑行道邊燈手孔造成鼻輪等部位損壞。

民國101年8月17日，華信航空公司一架ERJ-190型機，國籍標誌及登記號碼B-16825，由松山機場起飛執行AE 369班機載客任務，目的地為馬公機場。該機於馬公機場20號跑道著陸時，落地滾行過程中偏離跑道至左側草地，撞擊4座手孔，致使鼻輪起落架折斷及機身蒙 皮受損。該機載有駕駛員2人、隨機機械員1人、客艙組員3人與乘客104人，共計110人，全員均安。

本會於事故發生後，依法展開調查作業，邀請參與本次調查作業之機關（構）包括交通部民用航空局、國防部空軍司令部、華信航空公司、巴西 Embraer飛機製造公司及巴西航空事故調查及預防中心（AERONAUTICAL ACCIDENT INVESTIGATION AND PREVENTION CENTER, CENIPA）等。本調查報告於民國102年7月30日本會第13次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為：飛航組員於落地過程操縱該機仰轉過早，未適時將油門收至慢車，於平飄 時持續帶桿，致航機觸地時超出跑道著陸區，於前述狀況時未執行重飛或中止落地，於著陸後未使用最佳減速程序，誤認遭遇水飄於跑道末端操控航機偏出至跑道外 側草地，致使航機鼻輪撞擊滑行道邊燈手孔造成鼻輪等部位之損壞。

「與風險有關之調查發現」包括：ERJ-190型機於濕滑及大重量/短跑道落地，手冊建議使用全襟翼 （FLAPS FULL）落地構型，該事故機落地時使用FLAPS 5，未選擇手冊建議之落地構型。華信ERJ飛機操作手冊未包含跑道面特性、落地跑道長度計算、落地操作技巧和跑道著陸區判定規範等事項及濕/滑跑道之落地 性能與操作說明。華信相關手冊未制定與航機偏離正常操作範圍有關之標準呼叫內容，造成飛航組員未能有效提升其狀況警覺。華信ERJ飛機操作手冊有關落地時 之收油門時機有不同程序，可能造成駕駛員落地操作之混淆。快速參考手冊（Quick Reference Handbook, QRH）之降落性能資料中，未包含濕跑道降落距離資料，亦無15%安全裕度。馬公機場跑道地帶內部分水泥結構物設置未依「民用機場設計暨運作規範」所述， 應採取措施防止飛機輪子在陷入草地地面時，撞上跑道地帶內物體之堅硬垂直面之建議。馬公機場02跑道距跑道中心線約85公尺處，設置平行跑道之溝渠，未依 「民用機場設計暨運作規範」所述，精確進場之跑道地帶平整區內地面，須予以整平之建議等共計7項。

本會提出「飛安改善建議」計7項，其中對「華信航空公司」包 括：加強飛航組員於落地階段於不同情況下依據手冊建議於進場落地時之操作、判斷及處置之訓練；研擬於相關手冊中加入與航機偏離正常操作範圍有關之標準呼叫 內容；建議要求飛航組員應於濕滑及大重量/短跑道落地時，按手冊建議選擇全襟翼之落地構型；華信應取得充分的降落性能資料，如濕跑道降落距離資料或其他影 響降落距離條件的性能圖表，並考量日常運作時之空中距離，製作增加15%安全裕度之降落距離資料供飛航組員於進場時參考等4項。對「交通部民用航空局」包 括：督導華信增加15%安全裕度之降落距離資料供飛航組員於進場時參考，及於相關手冊中加入與航機偏離正常操作範圍有關之標準呼叫內容，並加強飛航組員相 關訓練如下：於落地階段之平飄操作、判斷及處置；於濕滑及大重量/短跑道落地時，按手冊選擇全襟翼之落地構型；檢視國內所屬機場，依「國際民航組織第14 號附約」及「民用機場設計暨運作規範」，採取措施防止飛機輪子在陷入草地地面時，撞上跑道地帶內物體之堅硬垂直面，另應對精確進場跑道地帶平整區內之溝渠 整平或加蓋，避免航機偏出跑道後遭遇損傷等2項。對「國防部空軍司令部」為：檢視國內所屬軍民合(借)用機場，依「國際民航組織第14號附約」及依「民用機場設計暨運作規範」，採取措施防止飛機輪子在陷入草地地面時，撞上跑道地帶內物體之堅硬垂直面之1項。

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