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發布中華航空公司CI 947航班巡航時遭遇艙壓異常航機緊急下降飛航事故調查報告


資料發布日期 102-09-25
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 飛航安全調查委員會發布調查報告如下:民國101年8月24日,中華航空一架空中巴士A330-300型客機,國籍標誌及登記號碼B-18353, 班機編號CI 947由高雄飛往香港,因二號發動機供氣系統故障、一號空調機輸出管路潛在漏氣、合併飛航操作及故障訊息顯示等問題,在巡航過程艙壓高度異常航機緊急下 降。

該機載有飛航組員2人、客艙組員12人與乘客248人共計262人。於1735時起飛,因受天秤颱風影響,故於起飛後在原航路偏北飛行以避讓天氣, 於1815:15時,巡航高度34,000呎,約在香港國際機場東北方155海浬,發生艙壓高度警告,駕駛員立即依程序戴上氧氣面罩及執行緊急下降,並向 航管要求下降高度及宣告「MAYDAY」,於1846時,於香港國際機場落地,人機均安。

飛航安全調查委員會依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、中華航空股份有限公司及法國事故調查 局(含空中巴士飛機製造公司)等。本調查報告於102年8月27日經本會第14次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共計6項包括:

  1. 事故前航機存在未知之一號空調機輸出管路漏氣,使空調系統及客艙加壓能力性能降低。
  2. 事故前兩個航班二號發動機供氣系統高壓閥及調壓閥已發生故障,系統並出現相關故障訊息,此二故障未被適當維護,影響後續飛行之供氣系統運作。
  3. 事故之前一航班航機系統出現二號發動機供氣系統高壓閥未開啟(AIR ENG 2 HPV NOT OPEN)及二號發動機供氣系統故障(AIR ENG 2 BLEED FAULT)警告訊息,該航班駕駛員表示其以為AIR ENG 2 BLEED FAULT訊息乃執行程序或檢查供氣系統之操作所觸發,而未登錄該警告訊息於飛航維護紀錄簿。
  4. 事故航班適航簽放人員雖可自航機系統獲得AIR ENG 2 HPV NOT OPEN及AIR ENG 2 BLEED FAULT之警告訊息,但未深入了解此二訊息,該員表示對ENG 2 BLEED FAULT之訊息記不清楚,但認為如果HPV故障,會有ENG BLEED FAULT的訊息,且飛航維護紀錄簿登錄主要之訊息為AIR ENG 2 HPV NOT OPEN,因此該員專注在高壓閥故障之處置,簽放時只引用適合該故障之最低裝備需求手冊(MEL)項目36-11-07B,而未引用AIR ENG 2 BLEED FAULT警告訊息之MEL項目,使二號發動機供氣系統失效後續之正確操作程序未被採用。
  5. A330型機GE發動機供氣系統調壓閥上游壓力感測器出現錯誤訊號時,目前之供氣監督電腦可能發生無法正確判斷供氣系統是否失效之狀況。
  6. 在巡航過程駕駛員重置二號發動機供氣系統,系統故障訊息隨之消失,駕駛員以為供氣系統恢復正常,關閉交叉供氣閥。一號空調系因輸出管路 漏氣,無法供給足夠加壓空調空氣;二號空調系因二號供氣系統實際上仍是故障,亦無法提供加壓空調空氣,飛機在3萬4千呎高度巡航,艙壓高度快速升高,造成 艙壓高度警告及後續之緊急下降。

「與風險有關之調查發現」共計8項包括:

  1. 事故前一個月有關空調系統之維護紀錄,登錄5次客艙多區域溫度過高或無法調整之情況;事故前一航班爬升過程,交叉供氣閥關閉後,艙壓高度明顯升高之狀況。顯示事故前存在空調機輸出管路襯套破損,造成管路漏氣及客艙溫度控制困難。
  2. 依本事故航機累計之飛時及空調機輸出管路破損之狀況,空中巴士MPD及華航維護計畫有關工單之原始檢查間隔未能及時發現襯套破損之狀況。
  3. 本事故失效之高壓閥及調壓閥,檢查後使用時間(Time Since Check, TSC)分別為170飛時及245飛時,低於平均失效間隔時間(Mean Time Between Failure, MTBF)為2,703飛時及3,799飛時。
  4. A330型機空調系統對於如本事故氣源壓力低/流量不足之情況,可能無法及時提供駕駛員空調機之運作狀況。
  5. 事故航班如能於開車前、後或空中重置時,檢視ECAM供氣系統頁面,確認二號發動機供氣系統失效,依據MEL或ECAM程序將交叉供氣閥打開,將一號發動機供氣系統之氣供給二號空調機使用,應可避免航機艙壓異常。
  6. A330 QRH 電腦重置程序中,未有飛航組員於重置時須檢視相關系統頁面之要求,以確定相關系統是否恢復正常。
  7. 高雄-香港航程較短,且事故當日沿途天氣非常不好,除正常工作外,尚須避讓雷雨,時間非常緊湊,飛航組員當時工作負荷繁重,並未查覺ECAM系統頁面改變及客艙高度提示訊息之顯示。
  8. 飛航組員未依A330航機操作手冊第4章不正常操作程序,執行確認ECAM不正常狀況。

本會計提出4項「飛安改善建議」

「中華航空公司」2項包括:

  1. 加強飛航組員有關航機電子中央監控系統(ECAM)警告訊息於飛航維護紀錄簿(TLB)之登錄,對供氣系統及艙壓系統相關操作及處置程序之訓練。
  2. 加強維修人員有關航機電子中央監控系統(ECAM)警告訊息與最低裝備需求手冊之運用,對供氣系統及空調系統之知識與故障排除訓練,並加強監督重複性故障,以縮短故障排除時程。

「交通部民用航空局」2項包括:

  1. 督導華航加強飛航組員有關航機電子中央監控系統(ECAM)警告訊息於飛航維護紀錄簿(TLB)之登錄,對供氣系統及艙壓系統相關操作及處置程序之訓練。
  2. 督導華航加強維修人員有關航機電子中央監控系統(ECAM)警告訊息與最低裝備需求手冊之運用,對供氣系統及空調系統之知識與故障排除訓練,並加強監督重複性故障,以縮短故障排除時程。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑
Tel:89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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