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發布中華航空公司CI781於胡志明市東北方110浬遭遇艙壓異常航機緊急下降飛航事故調查報告


資料發布日期 102-11-22
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華 航空公司一架空中巴士A330-300型客機,國籍標誌及登記號碼B-18317,班機編號CI781,於民國102年6月3日由台灣桃園國際機場飛往越 南胡志明市新山一國際機場,該機因1、2號發動機供氣系統先後失效,導致客艙艙壓高度過高警告作動,飛航組員依程序緊急下降。機上載有飛航組員2人、客艙 組員13人與乘客185人共計200人,落地後人機均安。
該機起飛後約一分鐘,航機出現2號發動機供氣系統故障之訊息,飛航組員執行2號發動機供 氣系統之重置後,該發動機供氣系曾短暫恢復,但相同系統故障又再次出現。航機開始下降後一分鐘,1號發動機供氣系統故障訊息出現,飛航組員加速下降,此時 艙壓高度過高警告訊息致動,飛航組員依程序戴上氧氣面罩、向航管宣告「MAYDAY」,航機於10,000呎改平飛後,飛航組員確認駕駛艙及客艙一切正 常,乘客緊急氧氣面罩未落下,向航管申請取消「MAYDAY」,回復正常下降程序,安抵新山一機場。
飛航安全調查委員會於6月3 日接獲我國民航局與華航之事故通報後,即與越南民航主管機關取得聯繫。越南民航主管機關參照國際民航公約第13號附約5.1節,委託本會主導事故調查並提 供本事故相關航管錄音及其抄件。受邀參與本次調查之機關(構)包括:中華民國交通部民用航空局、中華航空公司、法國失事調查局、法國空中巴士公司。另新加 坡交通部航空失事調查局協助本會前往LIEBHERR新加坡廠參與整個故障組件測試過程並提供見證測試報告。本調查報告於102年10月29日經本會第 16次委員會議審核通過後發布。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」:2號發動機供氣系統之風扇氣閥控溫器氣封膠圈硬化缺損及1號發動機供氣系 統之風扇氣閥控溫器內部遭受汙染,使2號及1號發動機供氣系統之風扇氣閥開度減小,冷卻風量不足,供氣溫度升高,造成超溫現象,使發動機供氣系統壓力調節 閥關閉,引起雙發動機供氣系統失效,導致客艙艙壓高度過高警告作動,飛航組員依程序緊急下降。
本案調查過程中調查小組所提出之調查發現,相關機關(構)皆已完成預防及改善措施計22項(詳摘要報告),故本會不再提出改善建議。

本調查報告全文可自網站下載 http://www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師劉震苑
電  話:89127388 ext.330 
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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