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發布復興航空公司GE5111於松山機場起飛爬升時駕駛艙出現高溫氣體飛航事故調查報告


資料發布日期 103-03-18
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復興航空公司一架ATR-72型客機,國籍標誌及登記號碼B-22806,班機編號GE5111,於民國102年7月1日由松山機場飛馬公,機上載有駕駛員2人、客艙組員2人及乘客72人,共計76人。該機於起飛後,駕駛艙儀表板出現超溫警示訊息,飛航組員向管制員申請返航,飛航組員於開始執行不正 常狀況處理程序時,駕駛艙內之電子艙煙霧警告聲響,飛航組員向管制員宣告緊急狀況(Pan Pan),要求儘速返航,落地後人機均安。

該機爬升時駕駛艙溫度升高並出現高溫熱氣,之後駕駛艙出現類似水蒸氣之白色霧狀氣體,儀表上機艙(Compartment)與空調管路 (Duct)溫度指示皆已到最高值;航機爬升通過高度約4,000呎時,駕駛艙內出現主警示聲響,正駕駛員指示副駕駛員向航管申請雷達引導返航松山機場, 該機高度約5,300呎時,飛航組員尚未開始執行一號發動機供氣過熱之故障排除程序,組員警告面板上之電子艙煙霧紅燈亮,正駕駛員指示副駕駛員申請緊急落 地。正/副駕駛員於訪談時均表示:因判斷不是電子艙煙霧,故未執行煙霧處置程序之應記憶項目而未戴上氧氣面罩與護目鏡。該機下降通過約3,000呎,飛航 組員開啟電子艙排氣通風閥,駕駛艙之霧氣及警示燈全部消失,溫度也恢復至可接受之程度。該機於1631時落地,正常滑回停機坪。

飛航安全調查委員會於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、復興航空公司及法國事故調查局(含ATR飛機製造公司)。本調查報告於103年2月25日經本會第20次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:事故航機因左側空調管路溫度感測器及左側空調系統管路溫度限制器故障,致左側調節閥門持續開啟,使熱氣持續自駕駛艙空調出風口吹出,造成起飛爬升時駕駛艙高溫狀況,飛航組員未及時將一號空調系統關閉,未能終止高溫氣體持續進入駕駛艙。

本次事故「與風險有關之調查發現」計7項包括:飛航組員於航機爬升階段駕駛艙出現霧狀氣體時,認定其為水蒸氣而 未將其視為煙霧進行處置;飛航組員當時未能正確辨識出發生超溫之系統係空調管路超溫(飛航組員如能依上述任一程序及時將空調系統關閉,將可終止高溫氣體持 續進入駕駛艙);飛航組員於電子艙煙霧警告出現後,較安全且符合程序要求的做法,係立即執行煙霧處置程序之應記憶項目,再判斷煙霧來源;ATR 與復興飛航操作相關手冊未述明判斷煙霧之標準以及煙霧來源不明確時應執行煙霧處置程序;復興之訓練未明確要求飛航組員於煙霧來源不明確時即須執行煙霧處置 程序;正駕駛員因無法辨識諮詢顯示單元附近之顯示而解除自動駕駛,惟於解除前未告知副駕駛員(ATR FCOM煙霧處置程序要求應先保持自動駕駛)及ATR原廠與復興飛航組員操作手冊之煙霧處置程序與空調系統煙霧處置程序均無煙霧排除之步驟,無法指引飛航 組員將已存在於駕駛艙內的高熱與霧狀氣體排出機外。本調查報告中另有其他調查發現計11項。

本案調查過程中調查小組對復興航空公司及交通部民用航空局所提出之調查發現皆已提出相關改善措施完成改善(詳調查報告),故本會不再對上述2單位提出飛安改善建議,本會對ATR飛機製造廠提出3項「飛安改善建議」包 括:參考國際飛安基金會有關煙霧處置之飛安研究,檢視ATR型機煙霧處置相關程序設計之適當性與完整性;檢視ATR飛航組員操作手冊與飛航組員訓練手冊中 有關異常與緊急狀況下飛航組員工作分配原則之差異及緊急程序中未明訂煙霧排除程序之部分,以利飛航組員及時且有效地執行煙霧處置。

本調查報告全文可自網站下載 http://www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師 劉震苑
電  話:89127388 ext.330 
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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