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發布中華空公司CI 5621班機於距馬公機場西南方約41浬巡航時艙壓異常緊急下降飛航事故調查報告


資料發布日期 103-10-22
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飛航安全調查委員會發布:民國102年9月8日中華航空公司一架B747-400F型貨機於巡航時3號空調機空調管自與機身加壓艙接合處脫落,空調 氣體自機身開口處持續洩漏,導致發生艙壓高度過高警告。飛航組員宣布緊急情況,戴上氧氣面罩,執行緊急下降程序,並對客艙廣播及通知航管。航機於下降通過 高度約19,400呎時,艙壓高度過高之警告消失,下降至接近10,000呎時,飛航組員檢查艙壓高度已下降至約5,000呎,正駕駛員取消緊急狀況宣 告;正駕駛員判斷已無法繼續飛往目的地,經組員討論並與華航聯管中心聯絡後,決定返降桃園國際機場,人機均安。

本會於事故發生後,依法展開調查作業,邀請參與本次調查作業之機關(構)包括交通部民用航空局、中華航空公司、美國國家運輸安全委員會及飛機製造廠波音公司等。本調查報告於103年8月26日本會第25次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:該機內空調管進氣口被拆下修理後,凸緣部位圓管材料向外凸起,使凸緣原先之凸起呈現平坦形狀,導致修妥 裝機後,管夾無法扣住內空調管進氣口凸緣;及飛機維修手冊管夾上磅震擊程序無輕敲管壁之施作說明,致使管夾外扣環緊度可能未達應有之穩定扭矩值,使管夾無 法扣緊內空調管進氣口凸緣,在航機飛航運作及空調機開啟使用狀況下,管夾緊度不足以承擔流體壓力作用於空調管路之順時針扭矩及機身震動的交互影響,導致空 調機管路自止回閥與機身加壓艙接合處脫落,前貨艙內部空調氣體自機身開口處持續洩漏,導致發生艙壓高度過高警告等2項。

「與風險有關之調查發現」包括:維修人員未遵循「附件修理及翻修作業程序」執行零件接收檢查,亦未確認華航是否具備內空調管進氣口修理能量,可能增 加飛機附件修護不符修護品質之風險;維修工場缺乏飛機內空調管進氣口修理能量,維修人員亦未遵循「技術支援作業程序」協調總工程師部洽原製造廠,因而無法 適時獲得技術性支援;維修人員未遵循「拆換機件處理作業程序」對自飛機拆下之零件填掛掛籤,增加零件被誤用之風險;飛機維修手冊刪除管夾上磅建議程序將有 可能增大空調管路脫落之風險等4項。

本會對「波音飛機公司」提出2項「飛安改善建議」為:重新檢討3號空調機管路之設計,以防止管路自止回閥與內空調管進氣口接合處脫落;及 747-400型飛機維修手冊應明訂管夾上磅程序,包括輕敲管壁之施作說明、榔頭之材質、尺寸、重量及施力範圍,以利維修人員確實做好上磅工作等2項。

 

「中華航空公司」於本案調查中已完成之改善建議共計7項,故本會不再對該公司提出「飛安改善建議」,完成項目包括:

1. 針對B-18716機發布工作單共五份,更換該機艙壓控制器,以及對管路脫開區域執行重複性檢查,均已完成。

2. 針對747-400貨機機隊發布工程指令共兩份,執行全機隊一次性檢查,已完成。

3. 維修人員案例宣導共實施77人次,工作交接及工作回報有關之飛安宣導共實施76人次,進行飛機維修手冊第21章有關空調管路拆除及安裝之在職訓練,先學科後實作,實作訓練包括管夾固定螺帽上磅、使用木榔頭敲擊技巧及應注意事項。

4. 將747-400貨機機隊3號空調管區域,及前後貨艙之空調管止回閥檢查列入C check檢查項目。

5. 完成場站修護部專業維護組所屬工作人員教育宣導,要求執行維修工作應確實填寫維修紀錄,以及加強管路回裝前、後督導人員雙重檢查機制。

6. 完成場站修護部結構維護組對所屬工作人員教育宣導,要求確遵「技術支援作業程序」執行維修支援工作。

7. 完成場站修護部基層主管教育宣導,要求督導所屬確遵「技術支援作業程序」、「執行修護工作拆換機件處理作業程序」以及「拆換機件處理作業程序」執行維修工作;要求基層修護部門主管應具備高度狀況警覺及風險意識,與遵行相關作業品質程序。


本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw/

 

 

聯絡人:工程師 劉震苑
電  話:89127388-330
Email :Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-07-30
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