本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關（構）包括：交通部民用航空局、中興航空股份有限公司、日本運輸安全委員會、日本川崎重工業株式會社、德國航空器失事調查局、美國運輸安全委員會及美國漢威公司等。調查報告於103年9月30日經本會第26次委員會議審議通過。

 

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：本次任務飛航組員於外場作業地點未確實計算航機載重，地面作業人員以目測方式及經驗估計裝載重量，飛航組員亦未要求地面作業人員確實秤重，此作業方式不易確認、計算及控制航機之載重，可能存在航機載重超出性能限制。以保守估算事故航次之落地總重，其重量超過飛航手冊在地面效應內滯空升限圖所允許之重量限制。根據航空器製造廠之評估，本事故航機之載重情況，於玉山北峰停機坪落地時，其尾旋翼效能可能已在臨界狀況；事故航機在超重情況下執行落地，尾旋翼控制裕度可能已在臨界狀況，不恰當之飛航操作或風的負面影響下，均可能使尾旋翼效能失效，致航機方向右偏。在航機接近玉山北峰停機坪飛行過程，於0808:42.4時至0808:56.7時期間，由座艙語音紀錄器抄件及錄影資料顯示此階段風速風向並無異常。該機於0808:53.9時離地高度約13呎，開始較明顯下降高度，於0808:58.1時約離地3至4呎滯空時，航機突然機首右偏，以主旋翼軸為中心開始順時針旋轉，且機身開始上揚。此現象可能是駕駛員提起集體桿增加升力以控制下降率，使航機緩緩下降著陸，因航機超重，此時尾旋翼控制裕度可能已不足以平衡主旋翼增加之反扭力，而產生右偏旋轉；亦可能同時又受到陣風影響，加劇航機右偏旋轉；依美國聯邦航空總署民航通告AC90-95所述內容，檢視本次事故落地之狀況包含航機大載重、高氣壓高度、大馬力、低速度、落地滯空階段向右轉、增加馬力等，均為促成非預期右偏之條件或重要因素；本次事故，雖無停機坪風速風向之資料，但依錄影資料，機首突然右偏，無法排除當時可能受到突來陣風的影響而發生尾旋翼效能失效；飛航組員對尾旋翼效能失效之狀況警覺與發生條件之認知不足，使航機處於易遭遇尾旋翼效能失效之狀況，當航機遭遇尾旋翼效能失效時，可能左舵已無餘裕，駕駛員即使採取左滿舵亦無法止住右偏旋轉，當航機脫離停機坪離地較高時，可能因航機旋轉速度已快及受周遭地障影響，使駕駛員無法採取適當之操作，最後航機失控撞擊地障墜毀等4項。

 

「與風險有關之調查發現」共計11項，包括： 

 

1.本次任務地面作業人員，於出發前未攜帶磅秤，亦未與相關人員進行飛航計畫之討論及任務提示，可能增加任務執行之風險。

2.此次任務飛航組員對航機之載重曾有顧慮，但並未積極處理其對相關載重之疑慮及問題。

3.飛航組員對遵守相關程序之紀律不足，當航機遭遇不正常或緊急狀況，可能無法適當管控風險。

4.中興航空規劃之高山訓練內容不足，對執行高高度起降之安全有影響；該公司之年度複訓雖包含尾旋翼效能失效項目，然其課程大綱與使用時間之配置可能不恰當，學員可能無法短時間充分了解尾旋翼效能失效之相關訓練內容。

5.本次事故過程中發生超出總重、訓練不足、載重平衡表等多項作業缺失，顯示中興航空對於民航局之查核建議未能持續遵守。

6.中興航空安管室以有限人力要執行相關風險評估與追蹤改善情形，並全面檢視類似作業型態之可能風險因子有其困難。

7.本次事故載重平衡、吊掛重量管制及紀錄之完整性，與業務處在職訓練相關之項目均已納入該公司之自我督察檢查表，惟該公司之自我督察檢查表設計與執行方式，可能無法有效發現人員在遵守規定上之缺失與辨識影響安全之作業風險因子。

8.中興航空場站作業手冊未規範地面作業人員有關外場作業之職責及所攜裝備清單細目，而直昇機機外掛載作業手冊部分內容雖可適用外場機內運補作業，然無相關規範規定機內之運補作業可適用於該手冊。

9.於2007年12月13日以前取得適航認證為A或B類直昇機，我國民航法規並未有各級性能直昇機適用飛航業務之規範。

10.依「直昇機機場規劃設計規範」及現場量測資料，玉山「北峰停機坪」不符合BK117型機適用之臨時起降場尺寸構型要件。

11. 依傷勢狀況及殘骸檢視分析，事故發生於起降階段，駕駛員可能未依「航空器飛航作業管理規則」規定繫妥肩帶安全帶，雖無證據可確定若駕駛員繫上肩帶是否能夠生還，惟肩帶安全帶可能避免駕駛員撞擊前方控制桿及儀表板，若於航機起降時繫上肩帶或可增加生還機率。

 

本會提出飛安改善建議計11項，其中對「中興航空公司」提出：要求飛航組員及地面作業人員，確實依照相關手冊規定，進行飛航規劃、任務提示、載重計算及秤重等工作；提升年度複訓之課程內容與其時間之配置，並加強高高度訓練之內容與品質，例如：載重之考量及計算、對飛航中相關疑慮之處置、高山操作注意事項、進場操作之判斷、尾旋翼效能失效之原理及操作等；加強要求飛航組員於飛航中確實遵守相關操作程序及標準呼叫之內容；考量訂定山區飛航進場及落地之提示程序，及BK117型直昇機高高度飛行進場及落地之檢查及組員合作程序，以增進飛航安全；檢視航務相關主管有關航務安全管理之效能，並加強飛安異常事件的改正與預防措施之宣導；檢視及強化自我督察之檢查項目及方式，以有效辨識影響安全的作業風險因子，並加強之自我督察結果之統計與分析等6項。對「交通部民用航空局」提出：督導中興航空有關飛航組員確實遵守相關操作程序及標準呼叫、飛航組員之年度複訓課程內容與其時間配置，及高高度訓練之內容與品質；督導中興航空完成本事件之飛安改善建議，包含航務安全管理之效能、飛安異常事件的改正與預防措施之宣導、自我督察系統之改善，並輔導建立主動有效之風險管理程序；檢視有關各級性能直昇機適用飛航業務之規範，使國內適航類別為A或B類直昇機之操作均有所依循；要求航空公司提供詳細正確之申請飛航直昇機臨時起降場資料，並強化審查程序；督導普通航空業航空公司要求駕駛員依「航空器飛航作業管理規則」規定於起降階段繫妥肩帶安全帶等5項。

 

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