飛航安全調查委員會發布：民國103年5月18日，臺東縣政府所屬之一具CAMERON C-90型自由氣球，國籍標誌及登記號碼B-00008，搭載駕駛員1名及乘客2名。由臺東縣鹿野高台起飛，降落於臺東縣鹿野鄉永安村老人活動中心後方空地時，因周圍有鐵絲網與檳榔樹，駕駛員欲將自由氣球移往旁邊空地，移動中一地勤人員雙手緊握籐籃把手，隨自由氣球離地，不慎摔落受傷。

本會依飛航事故調查法及相關程序展開調查作業。依法邀請參與本次調查作業之機關（構）包括：交通部民用航空局及臺東縣政府等。調查報告於103年11月25日經本會第28次委員會議審議通過。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之結論共計6項，改善建議1項，已完成或進行中之改善建議5項，分述如後：

調查發現
與可能肇因有關之調查發現：

1. 自由氣球原廠及臺東縣政府均未針對自由氣球移球作業制定標準程序，地勤人員扶籃、壓籃之鬆手時機無口令或標準術語，係憑各員直覺放手。
2. 本次移球作業未於全體組員到達時，即由兩名地勤人員執行。作業前駕駛員與地勤人員未事先討論執行方式，駕駛員加氣欲使自由氣球上升越過檳榔樹時，未通知地勤人員鬆手；地勤人員甲見自由氣球開始上升，在未通知地勤人員乙前即鬆手；地勤人員乙因背對圍籬故不知已接近圍籬，於自由氣球因載重突減而突然上升時，不及依手冊規定於雙腳離地時立即鬆手，反因雙手緊握籐籃把手隨氣球離地升空，後因支撐不住而自約23呎高度墜落受傷。

與風險有關之調查發現： 

1. 事故當日第1次降落地點屬封閉型農田，周圍架設鐵絲圍籬並種植檳榔樹；第2次降落地點雖屬開放式平坦草皮，然其南邊亦有電線桿、電線、擋土牆等障礙物，兩處均非相關手冊所述之理想降落地點。雖未造成直接危害，卻增加作業之風險。
2. 本次事故地勤人員因無線電通訊不良未能於自由氣球降落前抵達現場，雖未造成直接危害，然若地勤人員能於自由氣球降落前抵達，提供降落場地周邊障礙物資訊，協助安全降落及後續移球作業，應可減低作業之風險。

飛安改善建議
交通部民用航空局：

督導臺東縣政府確實執行相對應改善措施；相關改善建議如適用我國其他自由氣球業者，亦請一併轉達。
臺東縣政府已完成或進行中之改善建議共計5項。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
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