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發布中華航空公司CI 7916班機於距曼谷機場西北方約500公里處巡航時客艙天花板出現電弧及煙霧飛航事故調查報告


資料發布日期 104-03-16
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飛航安全調查委員會發布:中華航空公司一架B737-800型客機於巡航時,因正常運作中產生之震動,造成2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓狀況發生磨擦,致使電線之絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露,導線與具導電性之碳纖織布發生直接擠壓;另天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路,因此客艙發生冒煙及電弧現象。正駕駛員執行煙霧處置程序並決定轉降曼谷機場,人機均安。

本會於事故發生後,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,由於事故發生地點位於泰國境內,本會取得泰國主管機關之委託,依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、中華航空股份有限公司、波音飛機製造公司及美國運輸安全委員會。本調查報告於104年1月27日本會第30次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括:

  • 該機客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓產生之震動,造成天花板與電線磨擦,致電線之絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露,並產生直接擠壓狀況。天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路,短路路徑由天花板右側進入,再從天花板左側與金屬固定樑接地形成迴路,造成客艙發生冒煙及電弧現象。
  • 前客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣存在擠壓狀況之兩種可能原因如下:
  • 16年前事故機出廠時電線與天花板即有擠壓情形,因為包覆式蛇皮,未致事故。8年前施工人員依據工程執行單指示,將五金扣件及電線原樣裝回,但蛇皮改為開放式,天花板與電線直接擠壓,經航機運作之震動與摩擦,導線與碳纖織布外露接觸,產生短路電弧致生事故。
  • 華航因16年前事故機於出廠時電線與天花板無壓擠之狀況,對維修人員未施予零組件拆裝前預作定位標識之訓練,維修人員於8年前執行工程執行單時內容無執行定位標識之提示或步驟,施工人員無定位標識作為;致回裝後之固定夾被誤裝至固定螺桿前方,使電線與天花板產生擠壓,

民國103年11月28日中華航空公司提供其已完成及進行中之改善措施,本會擬致中華航空公司之改善建議已無提列必要。

  1. 加強教育修護工廠各專業單位,如通用、航電、客艙等所屬人員於拆裝零組件時,恪遵定位標識程序作業。
  2. 修護部門編訂工單時須考量人因造成的風險,適度加入定位標識之提示。
  3. 檢視並修訂修護工廠書面工作建議表作業流程,務使該項作業留下正確紀錄。
  4. 研議訂定安全與緊急程序客艙快速參考手冊之使用時機及方式,以避免客艙組員於狀況發生時遺漏程序中的重要步驟,以及強化組員之分工合作。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw/ASC-AFR-15-03-001

                                                                        

聯絡人:工程師 劉震苑

電  話:89127388-330

Email :Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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