飛航安全調查委員會發布：中華航空公司一架B737-800型客機於巡航時，因正常運作中產生之震動，造成2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓狀況發生磨擦，致使電線之絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露，導線與具導電性之碳纖織布發生直接擠壓；另天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路，因此客艙發生冒煙及電弧現象。正駕駛員執行煙霧處置程序並決定轉降曼谷機場，人機均安。

本會於事故發生後，依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容，由於事故發生地點位於泰國境內，本會取得泰國主管機關之委託，依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、中華航空股份有限公司、波音飛機製造公司及美國運輸安全委員會。本調查報告於104年1月27日本會第30次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：

• 該機客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣擠壓產生之震動，造成天花板與電線磨擦，致電線之絕緣外皮破損導線及天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露，並產生直接擠壓狀況。天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路，短路路徑由天花板右側進入，再從天花板左側與金屬固定樑接地形成迴路，造成客艙發生冒煙及電弧現象。
• 前客艙2號廚房電線與天花板右側邊緣存在擠壓狀況之兩種可能原因如下：

• 16年前事故機出廠時電線與天花板即有擠壓情形，因為包覆式蛇皮，未致事故。8年前施工人員依據工程執行單指示，將五金扣件及電線原樣裝回，但蛇皮改為開放式，天花板與電線直接擠壓，經航機運作之震動與摩擦，導線與碳纖織布外露接觸，產生短路電弧致生事故。
• 華航因16年前事故機於出廠時電線與天花板無壓擠之狀況，對維修人員未施予零組件拆裝前預作定位標識之訓練，維修人員於8年前執行工程執行單時內容無執行定位標識之提示或步驟，施工人員無定位標識作為；致回裝後之固定夾被誤裝至固定螺桿前方，使電線與天花板產生擠壓，

民國103年11月28日中華航空公司提供其已完成及進行中之改善措施，本會擬致中華航空公司之改善建議已無提列必要。

1. 加強教育修護工廠各專業單位，如通用、航電、客艙等所屬人員於拆裝零組件時，恪遵定位標識程序作業。
2. 修護部門編訂工單時須考量人因造成的風險，適度加入定位標識之提示。
3. 檢視並修訂修護工廠書面工作建議表作業流程，務使該項作業留下正確紀錄。
4. 研議訂定安全與緊急程序客艙快速參考手冊之使用時機及方式，以避免客艙組員於狀況發生時遺漏程序中的重要步驟，以及強化組員之分工合作。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw/ASC-AFR-15-03-001

聯絡人：工程師 劉震苑

電  話：89127388-330

Email ：Sherry@asc.gov.tw