飛航安全調查委員會發布：103年03月31日約2000時，中華航空公司一架B747-400F型由阿布達比返回桃園機場之貨機，於天氣良好狀況下使用自動落地，落地前，使用同一跑道（23R）之離場航機正飛越該跑道儀器降落系統之敏感區域，使該跑道之儀器降落系統導航信號受到干擾，駕駛員於落地過程中未能適時控制航機，致使航機落地後偏出跑道。

飛航安全調查委員會（以下簡稱本會）為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關，依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、美國國家運輸安全委員會、桃園國際機場公司及中華航空股份有限公司。本調查報告於104年1月27日本會第30次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：

• 飛航組員在天氣良好狀況下使用自動落地，落地前未事先通知塔台，未確認地面儀器降落系統敏感區域是否受到保護。於落地時，使用同一跑道（23R）之離場航機正飛越該跑道儀器降落系統之敏感區域，使該跑道之儀器降落系統導航信號受到干擾。
• 當航機落地時，該機之自動駕駛及導航系統受到遭地面干擾之地面導航訊號負面影響，致航機降落過程偏離跑道中心線。駕駛員於落地過程中未能積極控制航機，未保持警覺於自動駕駛出現不預期操作時，立即解除自動駕駛，改以手控方式 操作航機，致使航機落地後偏出跑道。

本次事故「與風險有關之調查發現」包括：

• 華航之標準呼叫程序訓練及模擬實際線上飛行情境下之循 證培訓，未於訓練結束後，依照預建之科目相關職能系統，檢視循證培訓整體訓練成果之有效性，發展因應實際線上操作風險需求之訓練，以提升訓練績效。
• 華航相關手冊未明確訂定於自動駕駛模式下是否可以強制取代方式操作航機之內容及落地偏離跑道中心線之標準，對航機落地過程中偏離跑道之防制有影響。

本會對「交通部民用航空局」提出2項「飛安改善建議」為：

• 督導中華航空公司對飛航組員使用自動落地之相關訓練、標準呼叫及循證培訓之成效。
• 督導國籍航空公司對相關人員即時發現航機異常現象之訓練及警覺，並落實相關人員執行飛機每日檢查及飛行前檢查 工作。

本會對「桃園國際機場公司」提出2項「飛安改善建議」為：

• 加強跑道外物偵測及防制機制。
• 落實機場手冊安全管理系統規範之變更管理程序，當符合啟 動條件時，重新識別危害因子，確認是否產生新危害，以採取後續安全風險管理相關措施。

「中華航空公司」於本案調查過程中調查小組對華航提出之調查發現，華航已陸續完成改善，故本會不再對該公司提出「飛安改善建議」

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw/ASC-AFR-15-03-002

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