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發布遠東航空公司FE 061班機於金門機場降落時衝出跑道飛航事故調查報告


資料發布日期 104-05-05
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飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:遠東航空公司MD-82型機,於金門機場降落時衝出跑道飛航事故調查報告。

民國103年6月16日,遠東航空公司一架機型波音MD-82,國籍標誌及登記號碼B-28017,自松山機場起飛,執行FE061定期班機載客任務,目的地為金門機場,機上載有飛航組員2人、客艙組員4人及乘客98人,共計104人。該機於金門機場落地時,飛航組員未能操作航機停止於跑道末端而衝入跑道末端之安全區。

本會為負責調查民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、遠東航空公司、美國國家運輸安全委員會及飛機製造廠波音公司。本調查報告於104年4月28日本會第32次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為:該機於右側風約21浬/時之狀況下進場落地,航機未以有感落地方式觸地且有延遲著陸之現象;觸地後飛航組員因修正側風及操控航機於跑道中心線上,因而未立即將油門收至慢車;飛航組員對當時於大側風及濕跑道落地時應有之狀況警覺不足,觸地後展開中之擾流板回縮,未立即以手動方式重新伸放,且未及時使用最佳反推力及最大煞車減速,影響航機落地後之減速效能,使航機衝出跑道停止線。

「與風險有關之調查發現」包括:

  1. 遠東於民國101年5月曾有一架MD-82型機於馬公機場發生衝出跑道之類似事故,為改進及預防衝偏出跑道事故再次發生,當時遠東於航務手冊中增訂起飛與落地距離相關計算及進場提示時需確認落地距離;飛航組員對前揭落地距離使用之表格仍有不熟悉,計算降落距離時參考不正確之外型設定數據,以及降落距離加總計算不正確之狀況。
  2. 該機主輪觸地位置距06位移跑道頭約2,800呎,與航務手冊規定落地著陸區之臨界點接近,可能因航機落地時因側風很大,飛航組員集中注意力在保持航機於跑道中心線之操作上,因而無暇研判航機觸地是否超出著陸區。
  3. 航機落地前飛航組員檢查有關減速與外型配合時未呼叫速度及外型檢查,於下滑道攔截階段未呼叫誤失進場航向、高度及坡度之設定,航機到達決定高度時,未呼叫落地或重飛,航機觸地後,監控駕駛員未呼叫擾流板檢查、亦無反推力器之標準呼叫,此一標準呼叫程序之疏漏,可能影響後續航機之減速。
  4. 遠東現有飛航操作品質保證系統對航機長平飄監控設定之規範文件與實際偵測設定不同,現有監控方式可能無法監控航機降落時發生長平飄之風險。

本會提出飛安改善建議計6項,其中對「遠東航空公司」包括:

  1. 依據相關飛航手冊之規定,加強飛航組員對濕滑跑道落地應有之狀況警覺及相關訓練。
  2. 檢討現有飛航操作品保系統之監控功能,強化衝/偏出跑道類之監控項目,如:航機落地點、長平飄、擾流板及反推力器之操作等。
  3. 重新檢視飛航資料分析計畫程序,強化解讀資料庫之管理機制,以確保紀錄資料之正確性及完整性。

「交通部民用航空局」包括:

  1. 督導遠東加強飛航組員對濕滑跑道落地應有之狀況警覺及訓練。
  2. 依據民用航空局相關規範並參照歐美國家之作法,督導民航業者強化飛航操作品保系統之監控功能,並強化衝/偏出跑道類之監控項目。
  3. 督導遠東航空飛航資料分析計畫程序及解讀資料庫之管理機制,以確保紀錄資料之正確性及完整性。

本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw

聯絡人:工程師 劉震苑
Tel89127388-330
Email:Sherry@asc.gov.tw

最後異動時間 108-11-07
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